בשנים האחרונות ישנה עלייה במודעות לתופעת הדום לב ויכולתם של מכשירי מפעם להציל חיים. לצורך כך פוזרו עמדות של מפעמים במבנים ומרחבים ציבוריים. טכנולוגיות חכמות אמורות לתמוך בשימוש בהם ולקשר בינם לבין שירותי רפואת חירום. תשתית זו היא חלק ממה שמכונה “בריאות חכמה”, תחום אשר הולך ומתפתח במסגרת החשיבה על העיר החכמה. על הקשר בין בריאות, טכנולוגיה והמרחב העירוני תוכלו לקרוא ברשימה זו.

עפ”י איגוד הקרדיולוגים הישראלי, כ-8,000 אנשים מתים בישראל מדי שנה מאירועי דום לב וכמחציתם מתרחשים במרחב הציבורי, עפ”י נתוני מד”א המספר הממוצע קצת נמוך יותר ועומד על כ- 500 אירועי דום לב בחודש (כ-6,000 מקרים בשנה). הטיפול היעיל ביותר לתופעה הוא ביצוע החייאה באופן מיידי ודפיברילציה של הנפגע (מתן מכת חשמל) בטווח זמנים קצר של עד 6 דק’ מתחילת האירוע. מכשירי הדפיברילטור, המכונים בעברית- מפעם, הם מכשירים אוטומטיים פשוטים לתפעול אשר מוצמדים לחזה המטופל, מנטרים את קצב ליבו ונותנים מכת חשמל בהתאם לצורך. בשנים האחרונות ישנה עלייה במודעות לתופעה ולחשיבות מיקום מכשירי המפעם במבנים ומרחבים ציבוריים. מיקום המכשירים במרחב העירוני הפתוח מיושם באמצעות עמדות “חכמות” אשר מנוטרות על ידי מוקדי חירום הרפואיים. במקרה של אירוע מדווח יכול מוקדן החירום להכווין את האדם הפונה לעזרה אל העמדה הקרובה ביותר למקום האירוע. בנוסף, מיקומי העמדות מופיעים במאגרי מידע שונים ובאפליקציות ייעודיות הפתוחות לציבור הרחב כך שכל אדם יכול לבדוק בעצמו היכן העמדה הקרובה ביותר באמצעות טלפון חכם. מערך עמדות המפעם במרחב העירוני הוא תשתית טכנולוגית – רפואית אשר מחוברת למערכות ניהול מידע ולציבור הרחב דרך טלפונים חכמים. מערך עמדות המפעם הוא מקרה בוחן ליישום תשתית עירונית “חכמה” כחלק ממגמות ה-“עיר החכמה” וה-“בריאות החכמה” אשר מבטא מורכבויות וסוגיות של אי שיוויון והדרה. ברשימה זו אדון בתופעת הדום לב ואציג את פרישת המפעמים בעיר. ברשימה הבאה אתייחס לנושא זה מפרספקטיבה של אי שוויון והדרה. 

בריאות חכמה

“בריאות חכמה” (Smart –Health) הוא מושג המבטא מסגרת פעולה בתחום שירותי הרפואה המתבססת על פיתוחים הטכנולוגיים והתשתיתיים בתחום המחשוב המידע ,התקשורת (ICT, IOT ) ואיסוף וניהול מידע בקנה מידה רחב. מסגרת זו נשענת על תשתיות ה- “עיר החכמה” ולמעשה מהווה חלק ממנה.1 באמצעות יישומים נרחבים של טכנולוגיות כמו מוניטורים רפואיים לבישים, סנסורים, פלטפורמות מידע רפואי, תקשורת וירטואלית בין פציינטים ושירותי בריאות מקצועיים, העיר החכמה יכולה לשמש ככלי לשיפור בריאותם ואיכות חייהם של תושבי העיר.2 מושגים מקדימים מתחום שירותי הרפואה הם ה- “בריאות אלקטרונית” (E-Health) שנהגתה בראשית שנות ה-2000 כחלק ממגמת התרחבות השימוש באינטרנט ושירותי מידע ממוחשבים באותן שנים. המושג מתאר את השאיפה לשיפור יעילות שירותי הרפואה, התבססות על מידע ממוחשב בקנה מידע רחב ושיפור השירות לאדם.3 מושג נוסף מצומצם יותר הוא ה- “בריאות סלולרית” (M-Health) המתאר את ההשפעות והשינויים שחלו במערכות שירותי הבריאות בעקבות כניסת טכנולוגיות התקשרות באמצעות טלפונים חכמים  כפלטפורמה לאיסוף והעברת מידע בשילוב טכנולוגיות ניהול וניתוח מאגרי מידע רחבים.

אחד מתחומי המחקר והפיתוח המדגימים באופן ברור את שילוב תפיסת ה-“בריאות חכמה” כחלק מה- “עיר החכמה” הוא התחום הגיאו-מרחבי. תחום זה בהקשר הרפואי עוסק במידע רפואי הכולל ערכים של מיקום גיאוגרפי ומרחבי. דוגמא ליישום בתחום זה הוא מהלך הצבה של סנסורים ומכשירי ניטור רפואיים עירוניים המחוברים למאגרי מידע דרך תשתית האינטרנט (IOT ), איסוף וניהול המידע בקנה מידה רחב ובזמן אמת מאפשר יישומים רבים היכולים לשפר את המענה התכנוני והאופרטיבי לתופעות רפואיות בעיר. במאמר שפורסם ב-2019 בנושא יישומי מחשוב אינטליגנציה מלאכותית (AI) בהקשר למרחב גיאוגרפי, הוצגו דוגמאות ליישומים בתחום כגון מערכת לזיהוי מרחבי של תפוצת מחלת האיידס בחוף השנהב, זיהוי הקשר שבין אלרגיות למקומות גיאוגרפיים  ועוד.4 האינטגרציה שבין מידע רפואי נרחב (Big health Data) ,תשתיות אינטרנטיות בעיר (IoT) ויכולת עיבוד מידע באמצעות אינטליגנציה מלאכותית (AI) מאפשרת לרשויות העירוניות ומכתיבי מדיניות להרחיב ולשפר את שירותי הרפואה הציבורית בעיר. בנוסף, כאשר מתמודדים עם אירועי חירום רפואיים, קיומו של מאגר נתונים רפואי – מרחבי מחובר לתשתיות וליכולות ניתוח בזמן אמת יש משמעות רבה במתן מענה מיטבי באמצעות מיפוי, ניווט יעיל והעברת מידע רפואי קונטקסטואלי לצוותי החירום.

למה כל זה חשוב? תופעת הדום לב

דום לב הינה תופעה רפואית במהלכה נוצרת הפרעה חשמלית בלב הגורמת לקצב פעולה לא סדיר אשר משבש את יכולת שאיבת והזרמת הדם מהלב לאיברים החיוניים בגוף האדם. בתוך מספר שניות מתחילת אירוע דום לב יאבד האדם הנפגע את הכרתו, נשימותיו יעצרו לחלוטין וללא טיפול מהיר, סביר להניח שהנפגע ימות תוך מספר דקות.5 הטיפול המומלץ בתופעה הוא ביצוע מיידי של פעולת החייאה בסיסית של עיסויי לב (לחיצות על בית החזה) אשר משמרת את הזרמת הדם לאיברים החיוניים באופן מכני. לאחר מכן יש לבצע מתן שוק חשמלי (דפיברילציה) באמצעות מכשיר הדפיברילטור – מפעם.

יש לציין שתופעת הדום לב יכולה להתרחש כתוצאה ממספר סוגים שונים של הפרעות קצב אשר לא כולן ניתנות לטיפול בשוק חשמלי ( SR, SVT ,AF לדוגמא), הפרעות חשמליות  שכיחות אשר ניתנות לטיפול בשוק חשמלי הן VF ו- VT. 6 ככל שמתן הדפיברילציה יהיה מהיר יותר כך סיכוי השרידות של הנפגע יהיו גבוהים יותר. איגוד הקרדיולוגים הישראלי מתעדף את פעולות העזרה לאדם הלוקה בדום לב: ראשית יש לקרוא לעזרת צוות חירום רפואי, במידה ויש מפעם בסביבה הקרובה יש להפעילו בהקדם האפשרי, במידה ואין מפעם נגיש יש לבצע פעולות החייאה בסיסיות ובמקביל לשלוח אדם נוסף למצוא מכשיר זמין לשימוש (שם). תופעת דום לב עלולה להתרחש בכל מקום באופן פתאומי ובמקרים רבים ללא כל סימנים מקדימים ברורים. עקב המשמעות הרבה שיש לטיפול דפיברילציה מוקדם בהעלאת סיכויי השרידות מאירוע, נהוג להפריד במחקר בין מצבים בהם התרחש אירוע דום לב בתוך שטח מוקדי שירות רפואיים בהם יש טיפול זמין באופן מהיר לבין אירועים שמתרחשים מחוץ לבתי חולים בהם הטיפול מבוסס על עוברי אורח מזדמנים והגעה של צוות חירום רפואי נייד. אבחנה נוספת לאירועים אשר מתרחשים במקומות חיצוניים למוקדים הרפואיים היא בין אלו שהתרחשו במבנים פרטיים, אלו שהתרחשו במבני ציבור ואלו שבשטחים ציבוריים פתוחים. עפ”י נתוני איגוד הלב האמריקאי, כ-356,000 אירועי דום לב מתרחשים בארה”ב מחוץ לבתי חולים מדי שנה וכ-90% מהמקרים מסתיימים במוות.7

על פי הערכות, כמחצית מאירועי הדום לב בישראל מתרחשים מוחץ לבתי חולים ומוקדי שירות רפואיים (כ-4,000 בשנה). סיכוי השרידות לאירוע מחוץ לבית החולים עומד על 5-10%. 8 במסגרת מחקר שבוצע ב-2014 על יחסי עלות – תועלת בטיפול באירועי דום לב מחוץ לבתי חולים בירושלים, מוצגים נתונים סטטיסטיים המעידים על  התופעה. מאחר ולא בוצע מחקר היקפי בנושא ברמה הארצית, ניתן ללמוד מהמחקר המקומי ולהניח שהנתונים יהיו דומים בערים נוספות בישראל, בשנים  2005-2010 התרחשו בירושלים 3,355 אירועי דום מחוץ לבתי חולים ומוקדים רפואיים. ב- 2264 מהמקרים ניתן טיפול תומך חיים (החייאה) ע”י עוברי אורח. 206 מטופלים בלבד שרדו את האירוע (6.1%), מתוכם רק 113 שרדו ללא פגיעה נוירולוגית (3.4%). כחלק ממסקנות המחקר עלתה הטענה כי יש להשקיע בטיפול מוקדם בנפגעי דום לב מאחר ומטופלים הסובלים מפגיעה נוירולוגית הם נטל כבד על המערכת מבחינה טיפולית ותקציבית.9 עוד ניתן ללמוד על המצב בארץ מדבריו של פרופ’ עמוס כץ, מנהל המערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי ברזילי באשקלון: “הנתונים בארץ מלמדים שנט”ן  (ניידת טיפול נמרץ) מגיעה למקום בתוך כעשר דקות, שזה טוב, אבל לא מספיק… אם העוברים ושבים מתחילים מיד בעיסוי לב, הדבר משפר את הסיכוי להישרדות ולמזעור הנזק המוחי”. 10

קיצור פרק הזמן הקריטי שבין רגע תחילת אירוע דום לב ועד מתן דפיברילציה היא סוגיה המושפעת ממספר רב של משתנים. במחקר ובפרקטיקה שתי גישות בנוגע לקיצור זמני הטיפול.

  1. התמקדות בשירותי החירום הרפואיים המקצועיים; שיפור בזמני ההגעה של צוותי חירום רפואי, יעילות הזנקה ממוקד חירום, יעילות בהכוונה טלפונית, העלאת זמינות אנשי צוות חירום רפואי באמצעות יישומי רשת ועוד.
  2. התמקדות בשיפור זמני הטיפול תוך התמקדות במענה רפואי שאינו מקצועי. העלאת זמינות מכשירי דפיברילטור במרחב הציבורי, הגברת מודעות ונכונות למתן עזרה ראשונה ע”י עוברי אורח, העלאת יעילות ההחייאה ע”י עובר אורח, הגברת מודעות לשימוש במכשיר דפיברילטור, שיפור והוזלה של מכשירי דפיברילטור, הנגשת מכשיר באמצעות רחפן ועוד. גישה זו מניחה כי לא ניתן להגיע לזמינות מספקת של צוותי חירום רפואי לכן יש לקדם טיפול מיידי של עוברי אורח עד להגעת סמכות רפואית מקצועית. יעילות גישה זו הודגמה במספר מקרי בוחן אשר הראו כי העלאת הזמינות של מכשירי מפעם משפר את סיכויי השרידות מאירוע.11 ברוח  גישה זו קודמו חוק הדפיברילטורים/ מפעמים ופרויקטים שונים להצבת מכשירים במרחב הציבורי בארץ ובעולם.

אימוץ הגישה השנייה ופרישה של מכשירי המפעם

מכשיר המפעם מורכב ממחשב בקרה, סוללת מתח ואלקטרודות. המכשיר מבצע ניטור של קצב הלב ומאפשר להעביר למטופל שוק חשמלי דרך האלקטרודות המוצמדות לבית החזה (מתוך אתר המרכז לרפואת חירום בע”מ). פעולת הדפיברילציה הינה העברת זרם חשמלי ללב במטרה להסדיר את קצב פעולתו. הזרם החשמלי גורם לעצירה רגעית ואיפוס מנגנון הקיצוב המאפשר חזרה לקצב סדיר. ישנם מספר סוגי מכשירים; מכשיר מפעם ידני הינו מכשיר בו הבקרה וההחלטה על מתן שוק חשמלי נמצאת בידי האדם המפעיל את המכשיר, מכשיר זה מתאים לשימוש צוותים רפואיים ומאפשר מגוון יחסית רחב של טיפול. מכשיר מפעם אוטומטי הינו מכשיר הפועל בצורה עצמאית; מרגע שהמכשיר מחובר למטופל הוא מנטר את קצב הלב ונותן שוק חשמלי בהתאם לצורך ללא התערבות אדם. המכשיר נותן מענה טיפולי יחסית מצומצם אך מאד יעיל בזיהוי וטיפול במצב של פרפור חדרים (אחת מהפרעות הקצב השכיחות ומסוכנות ביותר).

יעילות המכשיר – עפ”י מסמך המדריך להחייאה של מועצת ההחייאה האירופאית אשר פורסם ב-2015, מתן דפיברילציה למטופל בפרק זמן של 3-5 דקות מרגע תחילת אירוע דום לב יכולה להעלות את סיכויי השרידות ב- 50-70%. בכל דקה שעוברת מתחילת האירוע, סיכויי השרידות יורדים ב- 10-12%. במידה ומבוצעת החייאה על ידי עובר אורח, הנסיגה בסיכויי השרידות תהיה בקצב יותר איטי של 3-4% לכל דקה שעוברת. עוד עולה מהנתונים כי זמן הגעה הממוצע של צוותי חירום רפואי בערים בקהילות השונות באירופה עומד על 5-8 דקות והזמן הממוצע מרגע הקריאה ועד למתן דפיברילציה ראשונה על ידי איש צוות רפואי הוא כ- 8-11 דקות. מיקום והנגשה של מכשירי מפעם אוטומטיים לשימוש עוברי אורח במקומות ציבוריים יכולה לשפר באופן משמעותי את סיכויי השרידות מאירוע דום לב באמצעות דפיברילציה מוקדמת טרם הגעת הצוות הרפואי.12 דוגמא טובה ליעילות מכשירי המפעם ניתן לראות במחקר שבוצע במבני קזינו בארה”ב. במסגרת המחקר צויידו כעשרה קזינואים במכשירי דפיברילטור, וקציני האבטחה עברו הכשרה בסיסית בתפעולם. לאחר כשנתיים של מעקב הוצגו נתונים לגבי אחוזי השרידות מאירועי דום לב שהתרחשו בתחומי הקזינואים. מתוך 105 מטופלים שעברו החייאה בשילוב מכשיר מפעם כ-53% שרדו את האירוע. הזמן הממוצע מרגע תחילת אירוע הרפואי ועד מתן דפיברילציה היה 2.9-4.4 דקות. ממוצע השרידות מאירוע למטופלים שקיבלו שוק חשמלי תוך פחות מ-3 דקות עמד על 74%. ממוצע השרידות למטופלים שקיבלו שוק חשמלי לאחר יותר מ-3 דקות עמד על 49% .13 ניתן ללמוד מהנתונים על האפקטיביות הרבה של דפיברילציה מוקדמת. במחקר נוסף שנערך ב-2002 בשלושה שדות תעופה בשיקגו, ארה”ב, נבחנה רמת הנכונות והיכולת של עוברי אורח לתפעל בצורה יעילה את המכשירים. מתוצאות המחקר שנמשך שנתיים נראה כי עוברי אורח חסרי כל נסיון רפואי מסוגלים לתפעל את המכשירים בצורה יעילה ולשפר משמעותית את סיכויי השרידות של המטופלים.14

מתוך האתר “איפה דפי? – מיפוי דפיברילטורים חברתי” https://defi.co.il

ישראל וחוק הדפיברילטורים/ מפעמים

בשנת 2008 נחקק חוק הצבת מכשירי החייאה במקומות ציבוריים בישראל. עפ”י החוק מחויב כל מוסד מארח קהל הפתוח להתקהלות של יותר מ-500 אנשים למקם מכשיר החייאה אוטומטי (דפיברילטור/ מפעם) בשטחו. על המכשיר להיות נגיש ומסומן באופן ברור וקל לזיהוי. בנוסף להגדרה המחייבת הכללית, מגדיר החוק רשימה של מבני ציבור ספציפיים המחויבים בהצבת מכשיר גם ללא קשר למספר המשתמשים: קניונים , משרדי ממשלה, שדות תעופה, גני אירועים, מוסדות לימוד, מכוני כושר הם חלק מרשימה זו. תקנות החוק נכנסו לתוקף בשנת 2014 ובמסגרתן הוגדרו הנחיות מפורטות להצבה. במבני ציבור גדולים יש להציב את המכשירים במרחקים של עד 300 מטר בין מכשיר למכשיר כך שבכל רדיוס של 300 מטר יהיה מכשיר זמין. בתקנות מופיע פירוט בנוגע לשלטי ההכוונה הנדרשים, רישום המכשיר במשרד הבריאות, בדיקות תקינות, אחזקה והמלצות לאופן ההתקנה במבנה. עפ”י קובץ התקנות, במידה של אי עמידה בהגדרות החוק, צפוי בעלי המקום לענישה בכנס כספי.15 לשם השוואה, בארה”ב חוק הדפיברילטורים הינו חוק מדינתי, המדינה הראשונה ליישם את החוק היתה פלורידה כבר ב-1997 ועד שנת 2010 בכל מדינות ארה”ב הוגדרו חוקים ותקנות בנוגע למיקום מכשירי החייאה ציבוריים.16

אז חוק ותקנות קיימים אך כיצד מבוצעת פרישת המכשירים העירונית בפועל ? ההיגיון אומר כי הפרישה תהיה מיטבית בכל רחבי העיר אך המציאות מורכבת יותר. ברשימה הבאה אדון בפרישת המכשירים בעיר, וסוגית האי שוויון.

  1. Al-Azzam, M.& Bader, M. (2019) “Smart City and Smart-Health Framework, Challenges and Opportunities”, In IJACSA (International Journal of Advanced Computer Science and Applications), Vol. 10, p.171-176 ↩
  2. Trencher, G. & Karvonen, A. (2019) “ Stretching “smart”: advancing health and well-being through the smart city agenda”, Local Environment, 24:7, 610-627 ↩
  3. Eysenbach, G. (2001) “What is e-health?”, In J Med Internet Res, 2001;3(2):e20 ↩
  4. Boulos, M.N.K, Et al. (2019) “An overview of GeoAI applications in health and healthcare”, In J Health Geogr 18, 7 ↩
  5. נהיר,מ’. “אבחנות – דום לב”, אתר קופת חולים כללית, 5.9.2018 ↩
  6. Rhythm in Automated Defibrillators”, In AASRI Procedia, Volume 1, 2012, Pages 21-26 ↩
  7. Latest AHA Statistics on Cardiac Arrest Survival Reveal Little Progress”, AHA (American Heart Association),2.7.2019 ↩
  8. שחם,ק’. ” הדרך להציל 8,000 איש מדי שנה – שלא מיושמת בישראל “, זמנים בריאים, ידיעות אחרונות, אתר ינט, 28.8.2016 ↩
  9. Ginsberg, G.M, Kark, D. J. & Einan, S. (2015) “Cost–utility analysis of treating out of hospital cardiac arrests in Jerusalem”, In Resuscitation, Volume 86, p.54-61 ↩
  10. גל-און,ע’. “לעבור לדום“, אתר גלובס, 20.12.2006 ↩
  11. Christopher L. F., Et al. (2020) “Effect of Optimized Versus Guidelines‐Based Automated External Defibrillator Placement on Out‐of‐Hospital Cardiac Arrest Coverage: An In Silico Trial”, In Journal of the American Heart Association, Volume 9, p.17 ↩
  12. שם ↩
  13. Valenzuela, Et al. (2000) “Outcomes of Rapid Defibrillation by Security Officers after Cardiac Arrest in Casinos”, In N Engl J Med, 343, p.1206-1209 ↩
  14. Caffrey, S. L., Et al. (2002) “Public Use of Automated External Defibrillators”, In N Engl J Med, 347, p.1242-1247 ↩
  15. מתוך תקנות הצבת מכשירי החייאה במקומות ציבוריים, התשע”ד–4102, אתר הכנסת ↩
  16. Legislatures Website, 19.8.2020 ↩