הקשר בין שכונה לבריאות

בסדרה של רשימות, גל אלחנן סוקר את תחום המחקר הבוחן את הקשרים בין השכונה לבין הבריאות של אלה המתגוררים בה. הסדרה סוקרת את התפיסות המובילות בתחום, את המושגים המרכזיים, את ההנחות המקובלות ואת התובנות העולות מהתחום הרלוונטיות לתכנון עירוני. הרשימה הראשונה מתמקדת בתחום באופן כללי, באופן בו נתפסת ומוגדרת בו השכונה, ובאתגרים המחקריים המאפיינים אותו.

כשאנו מחליטים לעבור דירה, אנו מתלבטים ושוקלים את בחירת שכונת מגורים. מהם השיקולים שמנחים אותנו? מחיר, מיקום, מערכת החינוך המקומית? ואולי בנוסף לשיקולים האלו, כדאי לנו לבחון גם כיצד השכונה עשויה להשפיע על הבריאות שלנו, כמו למשל איכות וכמות השטחים הירוקים, או מידת הלכידות החברתית. סוגיה זו אינה חד כיוונית והיא גם כוללת את הפרופיל של התושב. כך שניתן לשאול, עד כמה השכונה יכולה להשפיע על המצב הבריאותי ואורחות החיים של התושבים ועד כמה הרקע של התושבים עצמם משפיע עליהם? באופן דומה, מנקודת המבט של המתכנן, ניתן לשאול כיצד אפשר לתכנן שכונה שתיטיב עם הבריאות של תושביה. אילו פרמטרים יכולים לסייע בכך ואילו מאפיינים עלולים לבלום את המאמצים האלו ולפגוע בבריאות התושבים? עד כמה בכלל ניתן, מבחינה תכנונית, להשפיע על הקשר בין השכונה לבריאות תושביה?

שאלות אלו, שעדיין לא זכו לתשובות מלאות במחקר, לצד שאלות נוספות, עומדות בבסיס תחום המחקר שבוחן את הקשר בין השכונה לבריאות תושביה. נושא המחקר, רב-תחומי במהותו, מפגיש תחומי ידע שונים, כמו בריאות הציבור, תכנון עירוני ואפידמולוגיה. התקדמות המחקר בתחום יכולה לסייע לנו, מחד, להבין טוב יותר את ההשפעות הסביבה על בריאות הציבור, ומאידך, להבין בצורה חדשה את חשיבות השכונה, לא רק כסביבה חברתית המייצרת קהילה ומספקת שירותים, אלא כגורם משמעותי בבריאות התושבים. הבנה זו יכולה להוות תמריץ לגיבוש שיקולים חדשים בתכנון ואף לשנות את האופן בו אנו חושבים על השכונה ועל הפוטנציאל שלה. עם זאת, אתגרים מורכבים עומדים בפני תחום המחקר במאמציו לענות על השאלות הרבות הטמונות בקשר בין השכונה לבריאות. סדרת רשימות זאת תדון באתגרים האלו באופן כללי ותבחן גם כיצד הם באים לידי ביטוי בבחינת מאפיינים ספציפיים של הסביבה השכונתית, כמו למשל חנויות המזון בשכונה. רשימה זאת, הראשונה בסדרה, מתמקדת בתחום באופן כללי, בסיבות לצמיחתו, באופן בו הוא ממשיג את מושג ‘השכונה’, ובאתגרים המחקריים בתחום.

העיר והבריאות שלנו  

בחינת הקשר בין הבריאות לעיר אינה חדשה.  כבר בסוף המאה ה-19 נערכו מחקרים המתעדים את התנאים הקשים בשיכונים בניו יורק ובערים תעשייתיות גדולות אחרות. צפיפות, תנאים היגייניים לקויים וזיהום אוויר פגעו בבריאות התושבים. המחקרים העלו מודעות למצב אשר סייעה בהדרגה ליצירת תקנות עירוניות ודפוסי תכנון ששיפרו את תנאי המגורים. בשלושים השנים האחרונות התחום נמצא בצמיחה משמעותית. ניתן לייחס את העניין הגובר בתחום לשלוש סיבות מרכזיות:¹

1. ההבנה שהסברים המבוססים על תכונות אינדיבידואליות לבריאות לקויה מפספסים גורמים חשובים במאפייני תחלואה, שבאים לידי ביטוי בתכונות או בהקשרים קבוצתיים. לדוגמא, אדם החולה בסרטן הפה מייחסים את מחלתו לתכונה אינדיבידואלית, כמו עישון כבד, ולא להקשר הרחב יותר שהוביל אותו להיות מעשן כבד, למשל לחץ כלכלי, שיכול לנבוע גם מתנאי המגורים ומאפשרויות התעסוקה בשכונה.
2. ההבנה שרפואה מונעת צריכה להרחיב את אופקיה מעבר לתחומיה המסורתיים כדי ליצור כלי מדיניות שנוגעים להקשרים רחבים יותר שיכולים להשפיע על מצב בריאותי. לדוגמא, ההבדל בין אזהרות שימוש על קופסאות סיגריות לזיהוי ריכוזי עישון בקרב בני נוער ויצירת מסגרות חברתיות עבורם שעשויות לצמצם את היקף העישון החברתי (אשר יכולות להתקיים במסגרת השכונה).
3. פיתוח של שיטות מחקר וטכנולוגיות חדשות לאיסוף נתונים, במיוחד אלו המסתמכות על מערכות מידע גיאוגרפיות (GIS). ההתקדמות הזאת מסייעת גם בהפיכת המידע הגיאוגרפי לזמין בהרבה מבעבר, בין היתר, בעזרת מערכות המבוססות על ידע המונים, כמו Open Street Map, וגם בהפיכתו לעשיר ומפורט בהרבה, בצורה שמאפשרת ניתוח רגיש לפרטים בקנה המידה השכונתי.

שלוש הסיבות האלו יכולות לרמז על המוטיבציה של המחקר העכשווי בתחום. המחקר מזהה את הצורך לשפר את ההבנה של השפעת הסביבה על הבריאות ורואה בנקודת מבט מרחבית, במיוחד לאור עושר הנתונים המרחביים הקיים, הזדמנות להשיג זאת. כלומר, נקודת המוצא של המחקר היא בריאותית ולא גיאוגרפית. המרחב השכונתי הוא עוד שדה רלבנטי ולא מוקד המחקר, והנתונים המרחביים מצטרפים למאגרי נתונים נוספים בשאיפה לתאר בצורה מדויקת יותר את הקשר בין סביבה לבריאות.

לכן, המחקר ביסודו אינו עוסק בקידום הידע הגיאוגרפי לגבי שכונה אלא משתמש, לרוב, בהגדרות אדמיניסטרטיביות של גבולות השכונה שמאפשרות השוואה עם מאגרי נתונים נוספים, למשל, מאגרים סוציו-דמוגרפיים, על אף שהגבולות האלו לא בהכרח מייצגים את מציאות החיים של התושבים. בצורה דומה, הוא מבודד נתונים מרחביים מסוימים מההקשר המרחבי של השכונה בו הם מתפקדים. לדוגמא, מחקר העוסק בהשוואה בין שטחים פתוחים בשכונות רבות, בלי להתייחס לנגישות התחבורתית לאותם שטחים פתוחים. השכונה עוברת סוג של הפשטה ומשמשת כביטוי מייצג לסביבת מגורים קרובה כלשהי. זאת ללא התייחסות לתכונות הייחודיות שמבחינות את השכונה כסביבת חיים מחלוקה שרירותית של העיר לאזורים לצרכי מחקר או אדמיניסטרציה. הגישה הזאת יוצרת אתגרים משמעותיים בניסיון להבין דווקא את ההשפעה של השכונה עצמה על בריאות, כאשר קיים פער בין תפיסה גיאוגרפית של שכונה לבין התפיסה הרפואית של שכונה, השכיחה במחקר בתחום.²

מה חשוב להבין על מנת לקדם את בריאות התושבים בעיר?

ניתן להפנות את תשומת הלב לחמש נקודות מרכזיות שמבארות את הפער בין התפיסות ושיש לקחת בחשבון כדי לשפר את ההבנה של הקשר בין השכונה כיחידה גיאוגרפית ייחודית לבין בריאות התושבים:

1. קנה המידה השכונתי. למעשה, למחקר בתחום אין הגדרה אחידה של מהי שכונה, בעיה שבאה לידי ביטוי גם בצורה רחבה יותר בתחום הגיאוגרפי. השכונה היא מושג חמקמק עם הגדרות שונות, שיכולות להשפיע גם על ההבנה של הקשר של השכונה לבריאות. המחקר בתחום, לרוב, לא מתמודד עם הפער הזה ומתבסס על ההנחה שהיחידה האדמיניסטרטיבית השרירותית שקיימת במאגר הנתונים לשכונה אכן מייצגת הקשר חיים בעל השפעה בריאותית. עם זאת, הגדרות שונות (שקיימות במדינות שונות) יוצרות קנה מידה שכונתי שונה, כך שקשה עד מאוד להשוות בין מחקרים שמתקיימים בארצות שונות, כי השכונות השונות לא בהכרח מייצגות את אותו קנה המידה. כמו כן, קנה המידה השכונתי לא בהכרח מתאים או רלבנטי לכל אפקט בריאותי. בעוד מערכות יחסים עם שכנים מתקיימות לרוב בקנה מידה קטן בהרבה מזה השכונתי, כמה בניינים או מקטע רחוב, רכישת מזון מתקיימת בקנה מידה רחב יותר, כשאנשים לעיתים נוסעים ברכב פרטי קילומטרים על מנת להגיע לחנויות ספציפיות. כדי להבין טוב יותר את הקשר בין מרחב לפרמטר בריאותי ספציפי, לדוגמא, דיכאון, יש לחשוב מהו קנה המידה הגיאוגרפי הנכון ביותר לבחינת התופעה ולבחון בצורה אמפירית שהוא אכן נכון ולא להסתמך על הנחות בלבד. בצורה רחבה יותר, חשוב לציין שאפיון קנה המידה הגיאוגרפי הנכון לבחינת תופעה מסוימת הוא אחד האתגרים הגדולים של כל מחקר גיאוגרפי.
2. היבטים טמפורליים בחיי השכונה. תושבי השכונה לא נמצאים בה במהלך כל היום ולרוב גם לא במשך כל חייהם. הם נעים בעיר בדרכם לעבודה או ללימודים ומחליפים מקומות מגורים במהלך חייהם. עם זאת, המחקר בתחום מניח, לרוב, שהחשיפה לסביבת השכונה היא אחידה בקרב התושבים, בלי לקחת בחשבון הבדלים טמפורליים באורחות חייהם שמשפיעים על החשיפה. לדוגמא, אדם היוצא לעבודתו בשעת בוקר מוקדמת נחשף לעומסי תנועה גדולים יותר וחלק מחנויות המזון עדיין סגורות, למול אדם שעובד מהבית ויוצא ממנו בשעות גמישות יותר. בצורה דומה, תושבים שמתגוררים בשכונה כל חייהם מכירים אותה טוב יותר וזה משפיע על האופן בו הם משתמשים במרחב השכונתי ביחס לתושבים חדשים או ארעיים. ההבדלים האלו מחזירים אותנו גם לנושא הראשון של הבנת קנה המידה הרלבנטי לבחינת התופעה, בו האוכלוסייה נחשפת בצורה מייצגת לתופעה המדוברת. עם זאת, יש לקחת בחשבון גם הבדלים אינדיבידואליים באורחות החיים בתוך השכונה שמשפיעים על החשיפה בקנה מידה טמפורלי מצומצם של ימים או שעות. כמו כן, יש לשים לב כי גם שכונות משתנות עם הזמן. הסביבה שאנו חיים בה היא תמיד דינמית.³
3. חשיבות הגורם האנושי. בצורה דומה לדיון הטמפורלי ולהשפעתו על דפוסי חשיפה לתופעה מסוימת, עולה השאלה כיצד התנהגות אנושית משפיעה אף היא על החשיפה ועל מידת ההשפעה של החשיפה על הבריאות. אנשים שונים מגיבים בצורה שונה להשפעות סביבתיות. אופני ההתנהגות ואורחות החיים יכולים לשמש כגורם מתווך בין המרחב לבריאות. הדוגמא הטריוויאלית היא חשיבותה של פעילות גופנית סדירה לשיפור המצב הבריאותי, נושא שאכן תופס נפח חשוב במחקר, אך, במקביל, ישנן התנהגויות משנה שיכולות להשפיע על הפעילות הגופנית, כמו צורות לבוש ודפוסי התנהגות מסורתיים במרחב הציבורי. כך, אוכלוסיות עם מטען תרבותי התנהגותי מסוים לא בהכרח ‘ירוויחו’ בריאותית מהחשיפה לשטחים פתוחים איכותיים. באופן דומה, ההתנהגות של התושבים משפיעה אף היא על תנאי המרחב עצמם, כשהשטחים הפתוחים הופכים פחות מזמינים ככל שהם ריקים יותר מפאת חוסר שימוש. המחקר בתחום, לרוב, מניח קשר דטרמיניסטי בין פרמטרים מרחביים לבריאות, ולא מכיר במורכבות ההשפעה של בחירות אנושיות שמתקיימות בתוך המרחב המדובר. בחירות שפעמים רבות הן חלק מרכזי מהאופי של שכונה ואחד הדברים שהופך אותה ליחידה מובחנת.⁴
4. הגדרה של פרמטרים מרחביים. פרמטרים מרחביים מוגדרים לרוב בצורה כמותית כדי לאפשר השוואה בין מספר גדול של שכונות. עם זאת, בדומה לאתגר הגדרת קנה המידה השכונתי, לא בטוח שהאופן בו פרמטר מוגדר באמת מייצג את הקשר שלו עם בריאות התושבים. בעוד כל אחד מאתנו יכול לזהות פארק איכותי שנעים לרוץ בו, לא ברור כיצד ניתן לכמת את האיכויות האלו. מחקרים שונים מגדירים זאת בצורה שונה. למשל, יש הבוחנים את מספר הפארקים הגדולים בשכונה⁵, בעוד אחרים מודדים את כמות השטחים הפתוחים ביחס לגודל השכונה. כל בחירה כזאת משנה את התוצאות ומתעלמת מהיבטים רלבנטיים כמו איכות הפארק. כמו כן, הבדלים בתרבות המקומית ובדפוסי התכנון יכולים להשפיע על המשמעות של כל פרמטר מרחבי. לדוגמא, יחסים בין שימושי קרקע שונים בשכונה מסוימת מושפעים מהאופן בו שימושי הקרקע מוגדרים בצורה חוקית. לכן, יש לשאוף להגדרות אחידות של פרמטרים מרחביים שמייצגות ככל הניתן את התופעה ואת החשיפה שהם שואפים למדוד.
5. אינטראקציה בין פרמטרים שונים. שכונה היא יחידה מורכבת והפרמטרים השונים מתקיימים בה במקביל. ההשפעה של השכונה על בריאות התושבים היא מצטברת ותלויה באינטראקציה בין פרמטרים. דוגמא קיצונית יכולה להיות שכונה שיש בה הרבה שטחים פתוחים איכותיים, אבל אין בה מדרכות ורכבים נוסעים ברחובות הפנימיים במהירות גבוהה, כך שהנגישות לשטחים הפתוחים מונעת מהם לשמש את התושבים. כדי להתמודד עם שאלת האינטראקציה, יש לבחון כל שכונה בצורה הוליסטית, שלוקחת בחשבון אינטראקציה בין פרמטרים שונים. עם זאת, לעיתים קשה להצביע על כל הפרמטרים שעלולים להיות רלבנטיים ולייצג אותם בצורה כמותית.⁶

לסיכום, קיים פער משמעותי באופן בו נתפסת שכונה במחקר הגיאוגרפי ובאופן בו היא נתפסת במחקר הבוחן את הקשר בינה לבין הבריאות. הפער מקשה גם על נקודת המבט התכנונית בניסיון ליישם את המסקנות הבריאותיות ולייצר דפוסי תכנון מיטיבים יותר. על מנת לגשר על הפער, יש להקדיש תשומת לב במחקר להבנת האופנים בהם השכונה מתפקדת כסביבת חיים מורכבת, מבחינה מרחבית, טמפורלית ותרבותית. תשומת הלב הזאת יכולה לסייע להבנת הקשר בין שכונה כיחידה גיאוגרפית ייחודית לבין בריאות התושבים שבה, וכך לתרום ליצירת דפוסי תכנון הרגישים יותר לקשר בין שכונה לבריאות. ברשימה הבאה בסדרה, אתמקד באופן בו הפערים האלו באים לידי ביטוי בתת התחום במחקר הבוחן את הקשר בין שכונה לבין פעילות גופנית.