העיר ומחלת הסוכרת

רשימה זו עוסקת בבעיה ההולכת וגדלה במרחב העירוני בעולם: התגברות התחלואה הכרונית בכלל ומחלת הסוכרת בפרט. באמצעות סקירה של מחלת הסוכרת ושל הקשרים בינה ובין המרחב העירוני, נבחנת הזיקה בין תכונות עירוניות שונות, בקני מידה עירוניים ושכונתיים, לבין השכיחות של תחלואה בסוכרת בערים. על בסיס סקירה זו, מוצגת  הצעה הממסגרת את התכונות העירונית השונות כמנגנונים בריאותיים המשפיעים על תושבי העיר, באופן שיוכל לסייע למתכנני ערים לייצר סביבות מגורים בריאות יותר.

הקדמה – הסוכרת בישראל

על אף התפתחות הרפואה והעלייה ברמת החיים בשנים האחרונות, אנו נוכחים לראות כי התפוצה של מחלות רבות דווקא מתגברת, וכך גם ההשלכות שלהן על האדם ועל החברה. העיר המודרנית הצליחה במידה רבה להתגבר על בעיות תברואה והתפרצות מחלות מדבקות שפקדו את אוכלוסיית הערים באופן תדיר במאה ה- 19 ובתחילת המאה ה- 20, אך עלייתן של מספר מחלות כרוניות (ולצידן מגפת הקורונה) מעוררות את הצורך בעיסוק מחודש ומעודכן בבריאות בכלל ובבריאות עירונית בפרט. אחת מן המחלות הכרוניות השכיחות ביותר בישראל ובעולם כיום היא הסֻכֶּרֶת. על פי דו”ח רישום סוכרת לשנת 2019 של המרכז הלאומי לבקרת מחלות, בישראל ישנם 550,310 חולי סוכרת בני שנתיים ומעלה הרשומים במאגרי קופת החולים, המהווים כ- 6.5% מכלל אוכלוסיית המדינה.¹ יחד עם זאת, ההערכות של ארגון ה- OECD מצביעות על אחוז גבוה הרבה יותר, כ- 9.7% מכלל האוכלוסייה הבוגרת בישראל. הערכה זו מציבה את שיעור חולי הסוכרת בישראל כגבוה מהממוצע בעולם ואת הסוכרת כבעיה רפואית הדורשת מענה מקיף וכלל-מערכתי.²

מהי סוכרת?

סוכרת (Diabetes Mellitus) היא קבוצת מחלות מטבוליות המאופיינת בהימצאות של רמות סוכר גבוהות בדם לאורך זמן ממושך.³ זו מחלה כרונית בה הלבלב בגוף האדם אינו מייצר אינסולין, הורמון המווסת את שיעור הסוכר (גלוקוז) בדם, ו/או  שהגוף לא יכול לצרוך את האינסולין שהגוף מייצר.⁴ הגלוקוז הוא מקור האנרגיה העיקרי לגופנו ובעת אכילת מזון, גופנו מפריש את האינסולין לצורך הספגתו בתאי הגוף. בחולי סוכרת ההרמוניה הזו מעורערת והגלוקוז נותר בדם ולא מגיע אל יעדו. לסוכרת כמה סוגים ותתי סוגים: שני הסוגים העיקריים מוכרים כסוכרת מסוג 1 וסוכרת מסוג 2. סוכרת מסוג 1, הידועה גם כן כסוכרת נעורים וסוכרת תלויה באינסולין, מאופיינת במצב בו המערכת החיסונית תוקפת את תאי הביטא (β ) בלבלב, האחראים על ייצור אינסולין, והגוף אינו יכול לייצר את האינסולין הדרוש להטמעת הגלוקוז בתאי הגוף. סוכרת מסוג 2, הידועה כסוכרת מבוגרים וסוכרת שאינה תלויה באינסולין, היא הסוג הנפוץ ביותר ומאופיינת בעמידות הגוף לאינסולין אותו הוא מייצר. סוג נוסף של סוכרת, המוכלל לעיתים בסוגי הסוכרת העיקריים, הוא סוכרת הריונית, המאופיינת בהפרעות בייצור ו/או בוויסות האינסולין בגוף במהלך ההיריון, מצב אשר יכול להוביל בהמשך לסוכרת מסוג 2. ⁵

על פי הערכות של האגודה הבין-לאומית לסוכרת (IDF), נכון לשנת 2021, כ- 536.6 מיליון מבוגרים בגילאי 20-79 בעולם חולים בסוכרת, ומהווים כ- 10.5% מאוכלוסיית העולם. מחלת הסוכרת צפויה לגדול בתפוצתה, לפי הערכות ה- IDF, ומספר החולים צפוי לגדול עד שנת 2045 ל- 783.2 מיליון בני אדם, אשר יהוו 12.2% מאוכלוסיית העולם. מעבר לנזקים הבריאותיים הרבים, כגון פגיעה באיברים ואף קטיעתם, ההפסדים הכלכליים כתוצאה מהוצאות רפואיות הקשורות לסוכרת גדולים ונכון לשנת 2021 הם מוערכים ב- 966 מיליארד דולר לשנה. בהתאם לגידול הצפוי בשיעור החולים בעולם, גם ההוצאות צפויות לגדול בעתיד עד ל- 1,054 מיליארד דולר בשנת 2045. ⁶ היקף התפוצה הנרחבת של הסוכרת ועלויותיה הגבוהות, מסבים את תשומת הלב של גורמי הרפואה העולמיים הרואים בה כאפידמיה מודרנית.

הקשר בין סוכרת והעיר

התפתחות מחלת הסוכרת היא מורכבת וכוללת מארג של גורמים ביולוגיים וסביבתיים. בעוד שההבנה של הגורמים לסוכרת מסוג 1 מוגבלים במידה רבה, הגורמים לסוכרת מסוג 2 (הסוג הנפוץ ביותר) ידועים במידה רבה יותר וכוללים זקנה, רקע של סוכרת במשפחה, תחלואת רקע, מחסור בפעילות גופנית ותזונה לקויה. תהליכי עיור גם הם מהווים גורם סיכון משמעותי לסוכרת הודות לאורח חיים בלתי פעיל (יושבני) וגישה למזון עשיר באנרגיה, המזוהים עם החיים העירוניים ומוכרים גם כגורמים המעודדים התפתחות סוכרת.⁷ בין היתר, החיים בעיר יכולים להיות רוויים בלחץ וחרדה, אשר פוגעים במנגנון הוויסות והספיגה של האינסולין בגוף. ממצאים אודות תפוצת הסוכרת בעולם תומכים בטענה זו: לפי ה- IDF, שיעור חולי הסוכרת בעיר היה 10.8% לעומת שיעור חולי הסוכרת באזורים לא עירוניים אשר עמד על 7.2%.⁸

מחקרים שונים חקרו את הקשר בין מאפיינים עירוניים לבין תפוצת סוכרת, בניסיון להבין אילו מאפיינים עירוניים תורמים להתפתחותה במרחב העירוני ואילו מאפיינים יכולים לסייע בצמצומה. בין המאפיינים העירוניים שנחקרו ניתן למנות צפיפות, שטחים פתוחים ופערים חברתיים. הקשר בין צפיפות בעיר לבין סוכרת אינו חד משמעי, עם מחקרים שמצביעים על עליית שכיחות סוכרת באזורים צפופים בערים ומנגד, מחקרים אחרים שמצביעים דווקא על ירידת השכיחות באזורים צפופים. שטחים פתוחים וצמחייה בערים נמצאו באופן חד-משמעי כגורמים הממתנים את שיעור הסוכרת בערים.⁹ לעומת זאת, מועקה סוציו-אקונומית השכיחה בערים שיש בהן פערים חברתיים גבוהים נמצאה כגורם המגביר את שכיחות הסוכרת בעיר. גורמים נוספים אשר נבדקו בהקשר של סוכרת והעיר, כמו אגלומרציה עירונית ופיתוח עירוני מואץ, נמצאו כמגבירים את שכיחות הסוכרת, ומנגד, קומפקטיות עירונית וקישוריות של רחובות מזוהות עם צמצום בשכיחות הסוכרת בערים. עם זאת, הגורמים הללו נבדקו במידה מועטה יותר.

הקשר בין סוכרת והשכונה

בנוסף לספרות הקיימת העוסקת בקשר בין מאפיינים עירוניים לבין סוכרת, מחקרים רבים עוסקים לאחרונה בקשר בין השכונה ומאפייניה לבין סוכרת, מתוך ההכרה כי לסביבה השכונתית יש השפעה ניכרת על דפוסי התחלואה בסוכרת. ניתן למצוא עדות לכך במחקר שנערך בעיר דורטמונד בגרמניה שמצא שונות ממוצעת של 27% בתפוצת סוכרת בין שכונות שונות בעיר.¹⁰ הקשרים בין צפיפות, שטחים פתוחים ופערים חברתיים לבין השכיחות של סוכרת, נבחנו גם הם ברמת השכונה. כאשר צפיפות נבחנה בקנה המידה השכונתי, היא נמצאה לרוב כמיטיבה בצמצום שכיחות הסוכרת, בניגוד למחקרים בקני מידה עירוניים אחרים שתוצאותיהם לא היו חד-משמעיות. ההשערה הרווחת הקושרת בין צפיפות גדולה יותר בשכונה לבין שיעורי סוכרת מופחתים, היא ששכונות צפופות מעודדות פעילות גופנית לפנאי ולתחבורה.¹¹ בדומה למחקרים בקני מידה אחרים, שכונות עם ריבוי של שטחים פתוחים והמאופיינות במעמד סוציו-אקונומי גבוה יותר, הראו מתאם שלילי לשיעורי סוכרת – כלומר, שיעור חולי הסוכרת בהן היו נמוכים יותר.

תכונות נוספות שזכו להתייחסות בהקשר השכונתי כוללות הימצאות של מתקנים ושירותים, הליכתיות, זיהום מסוגים שונים, נוכחות של מיעוטים אתנו-תרבותיים, לכידות חברתית וביטחון. לרוב, שכונות עם ציוני הליכתיות גבוהים יותר, המכילות עושר של מתקנים ושירותים, הציגו מתאם שלילי לשיעורי סוכרת שכונתיים. ההשערה הרווחת היא ששכונות אלו מעודדות פעילות גופנית בריאה על ידי הליכה, ומאפשרות נגישות לחנויות מזון שיש בהן אפשרויות רבות יותר של מזון בריא.¹² שכונות הסובלות מזיהום אוויר ורעש, הראו מתאם חיובי לשיעורי סוכרת שכונתיים, ככל הנראה עקב חשיפה לכימיקלים החשודים כמגבירי סיכון לסוכרת ועקב חשיפה כרונית לרעש רקע טורדני המעלה רמות לחץ ומועקה המגבירים את הסיכון לתחלואה בסוכרת.

המרקם החברתי בשכונה נמצא גם הוא כגורם רב-השפעה על בריאות התושבים בכלל, ועל שיעורי התחלואה בסוכרת בפרט. בשכונות עם נוכחות רבה יותר של מיעוטים מרקע אתני, דתי ותרבותי שונה, נמצאו שיעורי סוכרת גבוהים יותר. בנוסף, שכונות עם שיעורי פשיעה גבוהים יותר, הציגו שיעורי סוכרת גבוהים יותר. אוכלוסיות מיעוטים חוות מועקה חברתית בדמות גזענות והדרה במרחב. מועקה זו מתורגמת ללחץ, חרדה ודיכאון, היכולים להגביר את הסיכון לסוכרת. גם פשיעה מאופיינת במנגנון דומה המגביר מועקות אלו, ומתווספת לכך ההימנעות הפוטנציאלית מהמרחב הציבורי המצמצמת פעילות גופנית בריאה אשר יכולה לסייע בצמצום שיעורי סוכרת שכונתיים. מנגד, תחושות של ביטחון ולכידות חברתית בקרב תושבי השכונה נמצאו כמיטיבות לצמצום שיעורי סוכרת בשכונה, מפני שהמועקות המצוינות לעיל מתקיימות במידה פחותה ומתקיימת סביבה המעודדת פעילות גופנית בריאה במרחב.¹³

הטבלה הבאה מסכמת את השפעותיהן של תכונות העיר והשכונה על שיעורי הסוכרת, על פי מחקרים קיימים שנבדקו.

איך ניתן למזער סוכרת בעיר ובשכונה?

מחקרים רבים עסקו בשאלה כיצד ניתן לצמצם את שיעורי הסוכרת בסביבה העירונית, הסובלת משיעורי תחלואה גבוהים בהשוואה לסביבה הכפרית. הצורך לענות על שאלה זו גובר לאור התעצמות תהליכי האורבניזציה, ועליית התחלואה הכרונית בחברה האנושית המודרנית. מאפיינים עירוניים שונים נבדקו ונמצאו כמיטיבים למלחמה בסוכרת בעיר, כמו ריבוי מתקנים ושירותים, שטחים פתוחים, לכידות חברתית ותחושת ביטחון. לעומת זאת, גורמים אחרים נמצאו כמגבירים את הסיכון לתחלואה בסוכרת וביניהם ניתן למנות זיהום אוויר ורעש, מועקה סוציו-אקונומית ופשיעה. מן הסקירה ניתן להיווכח בארבעה מנגנונים הפועלים בעיר ובשכונה ומשפיעים על תחלואה בסוכרת: פעילות גופנית ותזונה בריאה, המועילים בריאותית, ולצדם לחץ וגורמים מזהמים, המזיקים בריאותית. בצורה זו, אנו יכולים לראות כי העיר והשכונה מושפעות ממנגנונים המשפיעים בריאותית אשר נוגעים במספר גורמים המושפעים מהתכנון העירוני. על מתכנני הערים מוטלת האחריות לקדם סביבות עירוניות המיטיבות ביצירת מנגנונים המקדמים בריאות ובמזעור מנגנונים הפוגעים בבריאות באמצעות הכלים העומדים לרשותם.                                      

הטבלה הבאה מציגה את התכונות המשפיעות על תפוצת סוכרת בערים לפי השתייכות למנגנון הבריאותי הרלוונטי.

מדינת ישראל מתמודדת ביתר שאת עם מחלת הסוכרת והשלכותיה, המהווה את גורם התמותה השלישי בשכיחותו, עם שיעורי תחלואה גבוהים במיוחד ביחס למדינות אחרות. בשנת 2010, דוח ריכוז נתונים על מחלת הסוכרת בישראל שהוציא מרכז המחקר והמידע של הכנסת הכיר בכך שרפואה מונעת הוא האמצעי היעיל ביותר להתמודדות עם סוכרת והמליץ להעלות את מודעות הציבור למחלה ולחשיבות של אורח חיים בריא.¹⁴ בשנת 2016 יצאה לאור התוכנית הלאומית למניעה ולטיפול בסוכרת המתמקדת בשלושה מוקדים עיקריים: מניעה (באמצעות קידום אורח חיים בריא, מאבק בהשמנה ומניעה ממוקדת קבוצות בסיכון), אבחון (באמצעות סטנדרטיזציה בביצוע בדיקות ומעקב אחרי סוכרת הריונית), וטיפול (באמצעות הכשרת צוות רפואי, הקמת מחלקות מתאימות ומעקב אחר חולי והחמרה של סוכרת).¹⁵ ניתן לראות במתן התייחסות למניעת הסוכרת התפתחות חיובית, אך יש להרחיב את היריעה ולהבין לעומקם את הגורמים הסביבתיים המשפיעים על היקף התחלואה במחלה. הלמידה אודותם יכולה לקדם מניעה אפקטיבית יותר ובכך תיתן מענה נרחב יותר לאחת מבעיות הבריאות המשמעותיות בארצנו.