עמדות מכשירי מפעם ציבוריים בעיר תל אביב – אי שיוויון והדרה

ברשימה הקודמת הצגנו כיצד הפכו מפעמים (דפיבלירטורים) לחובה במרחבים ציבוריים על מנת להציל את חייהם של מי שלוקים בדום לב. רשימה זו מתמקדת בפרישה שלהם במרחב העירוני של תל אביב ומגלה כי גם בהיבט הזה קיים אי שוויון בין אזורים מוחלשים לעשירים בעיר.

מערך מכשירי המפעם הציבוריים הפרושים במרחב העירוני מהווה את אפשרות הטיפול היעילה ביותר כיום לנפגעי דום לב במרחב הציבורי הפתוח. למרות שחוק המפעמים נקבע ב-2008 ותוקן ב-2014 (ראה רשימה קודמת), נראה כי בפועל לא מבוצעת כל אכיפה אקטיבית של התקנות.¹ האחריות לחוק וליישומו מוטלת כיום על משרד העבודה והרווחה ,יאך למשרד אין למעשה יכולות אכיפה וניהול מקצועי בתחום, המכשירים עליהם מתבצע פיקוח הם מעטים בלבד, לא מתבצעת כל הצלבת נתונים מול אירגוני ההצלה ולא קיים בפועל מנגנון רישום וניהול מידע.² ב-14.2.2022 הונחה על שולחן הכנסת הצעת חוק לעידוד שימוש במכשירי מפעם, חיזוק האכיפה והעברת התחום למשרד הבריאות מתוך מטרה לייעל ולשפר את מערך מכשירי המפעם. נכון ל- 05.2022 הצעת החוק עדיין ממתינה לדיון מוקדם וטרם נקבעה לה וועדה מטפלת.³

אז כיצד מפוזר מערך המפעמים במרחב הציבורי הפתוח בעיר תל אביב? מה ניתן ללמוד מכך? רשימה שנייה על מכשור מציל חיים, גאוגרפיה, ואי שוויון.

שרשרת הטיפול במרחב הציבורי

שרשרת הטיפול במקרה של אירוע דום לב במרחב הציבורי מתחילה בקריאה לעזרה של עובר אורח המתקשר למוקד חירום רפואי, המוקדן מקבל מידע ראשוני על מאפייני ומיקום האירוע ונותן הנחיות ראשוניות לביצוע עיסויי החייאה. לאחר מכן יבצע ניתוח מהיר של מיקום מכשירי המפעם הסמוכים ויכווין את עובר האורח למציאת המכשיר הקרוב ביותר תוך מתן הסברים על הפעלת המכשיר ובמקביל יזניק כוחות רפואיים למקום. עובר האורח יביא את המכשיר הסמוך בעזרת הכוונת המוקדן, יפעיל את המכשיר ויפעל על פי ההוראות הקוליות המורות על הדבקת האלקטרודות על המטופל והשארת המכשיר מחובר עד להגעת הצוות הרפואי. בכדי להגיע לטיפול מיטבי יש לבצע את הפעלת המכשיר על המטופל בתווך זמנים של כ- 5 ד’ מתחילת האירוע ולכן יש חשיבות למרחק שבין מכשיר המפעם ומיקום האירוע, מרחק של כ- 100 מ’ נחשב כמרחק מיטבי שזמן הבאת המכשיר הממוצע לוקח בו כ- 3ד’.⁴

העמדות הפיסיות של המפעמים ומיקומן

 עמדות מפעם חכמות הן ארונות אשר בתוכם ממוקם מכשיר המפעם, הארונות מעוצבים בנראות בולטת והם מלווים בשילוט וטקסט הסבר על השימוש בעמדה, מספר העמדה ומספר טלפון למוקד החירום. הארונות נעולים בשגרה ונפתחים באמצעות שליטה מרחוק כאשר מוקדן מוקד החירום הרפואי רואה לנכון.⁵ העמדות החכמות, שלא כמו כלל מכשירי המפעם הפרטיים,  ממוקמות במרחב העירוני הפתוח ומטרתן לתת מענה לציבור הרחב.

למיקום העמדות במרחב העירוני ישנה חשיבות רבה להצלחת סגירת מעגל הטיפול בזמנים קצרים. עפ”י איגוד ההחייאה האמריקאי, הצבת מכשיר מפעם אפקטיבית היא כזו המאפשרת זמן תגובה מהיר ככל האפשר מרגע שאדם נפגע התמוטט ועד לחיבורו למכשיר. “באופן אידיאלי, על מתכנן תכנית הצבה למכשירי דפיברילטור ללמוד את הנתונים הקיימים בנוגע לאירועי דום לב בקהילה הספציפית בה ממקמים את המכשירים ולזהות אתרים ואזורים בהם ישנה סבירות גבוהה לאירועים ובהם למקם את המכשירים. התאמה לאתרים ספציפיים ויכולות הפרישה השונות יהיו שונות בכל קהילה. כדי למקסם את הרווח משירותי הבריאות המוגבלים, יש למקם מכשירים במקומות בהם נצפו הכי הרבה אירועי דום לב בעבר.” ⁶ מקום בו ישנה סבירות גבוהה לאירועי דום לב מכונה נקודה חמה והוא מוגדר כמקום בו מתרחש לפחות אירוע אחד כל 5 שנים. הצבת מכשיר בנקודה חמה מתוארת בהנחיות האירופאיות כהצבה יעילה מבחינת עלות – תועלת.⁷ כהמשך להנחיות גנריות אלו, בוצעו בשנים האחרונות מספר מחקרים המציגים מתודולוגיית הצבה יעילה המתבססת על שימוש במאגרי מידע רחבים ובמודלים ממוחשבים לפרישה מיטבית.⁸ במסגרת טיפול צוותי החירום הרפואי  במקרים של דום לב בישראל מבוצע איסוף מידע בסיסי הכולל בין השאר את מיקום האירוע וסוג הטיפול שבוצע אך מידע זה אינו נגיש לציבור. תהליך הקמת עמדות חכמות והצבתן במרחב העירוני הוא תהליך מגבלתי, תלוי תשתיות והגדרות של הרשויות המקומית במסגרתו מבוצע שיתוף פעולה בין ארגון ההצלה, אשר מקים בפועל את העמדה, ונציג או וועדה מקצועית מטעם הרשות אשר שואפים להצבה מיטבית במרחב העיר. למרות עליית המודעות והמשאבים המושקעים בתחום בשנים האחרונות נראה כי ברוב הרשויות כיום לא מיושמת מתודולוגיית הצבה סדורה, אין יישום של קווים מנחים ברמה העירונית ולא נעשה שימוש במאגרי המידע הרפואי של אירועי דום לב היסטוריים אשר יכולים ליעל את פרישת העמדות החדשות. עפ”י הערכה של אריאל חסידים, מיוזמי מאגר המידע “איפה דפי”⁹ אשר מרכז וממפה מיקומי מכשירים בכל הארץ במטרה להנגישם לציבור הרחב, ישנם אזורים עירוניים בהם צפיפות מכשירים גבוהה מאוד ואזורים אחרים בהם אין מכשירים זמינים במרחקים גדולים באופן שאינו מיטבי.

בהשוואה בין שתי שכונות בעיר תל אביב ניתן ללמוד על מגמה בפערי הצבת המכשירים במקומות שונים בעיר:¹⁰

במיפוי ניתן לראות כי למרות שהצפיפות העירונית בשכונת שפירא גדולה מזו שבשכונת בבלי, כיסוי המכשירים בה נמוך באופן משמעותי. נראה כי פערי הכיסוי של מכשירי המפעם בין השכונות אף נמצאים בקורלציה עם פערי המדד הכלכלי- חברתי.  הגופים שמבצעים כיום את רוב הצבות העמדות החכמות במרחב הציבורי בישראל הם ארגון מד”א ולאחריו איחוד הצלה. שלב הקמת העמדה כולל עבודה משותפת של מספר גורמים ביניהם הרשות המקומית, הגורם הממן, וארגון ההצלה (המשווק). חלק גדול מפרויקטי ההצבה העירוניים מתבססים על תרומות במסגרתם מתאפשרת התארגנות של יחידים או קבוצות לתקצב הקמת עמדה בשכונה או במיקום ספציפי בעיר. גורמים נוספים התורמים כספים להצבת עמדות הם מפעל הפיס אשר קידם פרויקט רחב היקף של הצבת כ- 600 עמדות על גבי תחנות המפעל בשנים האחרונות והרשויות עצמן אשר מתקצבות הקמת עמדות בתחומן. ביחס לגורמים אלו, עולה שאלה בנוגע לרמת המעורבות והתכנון המקצועי של הרשויות בתהליך פרישת העמדות ומיקומן בעיר כחלק מתכנון אסטרטגי כולל לטובת הציבור הרחב.

מוקדי החירום ומאגרי המידע  

בישראל שני מוקדי חירום והצלה מרכזיים; הראשון והנפוץ ביותר בשימוש הוא מוקד מד”א שמספרו 101, המוקד השני שייך לארגון איחוד והצלה שמספרו 1221. המוקד הראשי של מד”א הוא מרכזייה טלפונית ארצית שמקבלת ומנתבת קריאות חירום למוקד מרחבי אשר נותן מענה אופרטיבי בהתאם לסוג הקריאה. במטרה לחסוך זמן, בחלק מתהליכי העברת המידע משולבים ניתוחים ממוחשבים אוטומטיים. במהלך ניהול אירוע של דום לב במוקד מד”א לדוגמא, מערכת ממוחשבת מנתחת באופן אוטומטי את מיקומי המכשירים הקרובים ביותר למיקום האירוע, בהתבסס על מאגר מיקומי עמדות המפעם של מד”א, ומציגה למוקדן את המכשירים הרלוונטיים להכוונת עובר האורח.

מאגרי המידע הגיאוגרפי הם מסדי הנתונים בהם נשמר מידע אודות מיקום ומצב התקינות של מכשירי המפעם ובאמצעותם ניתן להכווין ולמצוא מכשיר קרוב בזמן אירוע דום לב. מאגר המידע “איפה דפי” הוא  מיזם מיפוי חברתי שהוקם ע”י אריאל חסידים ושלושה רפואנים נוספים מאוניברסיטת בן גוריון ב- 2015.¹¹ המאגר מתבסס על מיקור המונים והוא מאפשר לכל אדם לצרף מכשיר מפעם שבבעלותו למאגר לאחר מילוי מספר פרטים הכוללים מיקום מדויק, תמונה ופרטי קשר. המאגר מקושר לאפליקציה חינמית להורדה בה ניתן לראות בפשטות את מיקומי כל המכשירים ואף לבצע ניווט אל המכשיר הקרוב ביותר במידת הצורך. הפרויקט הוא התנדבותי והמידע בו פתוח לשימוש הציבור והרשויות המקומיות תחת רישיון פתוח ומתירני. מאגר “איפה דפי” הוא מאגר מידע רחב המכיל מספר רב של מכשירים מכל הסוגים (כ-4,750 מכשירים). למרות שהמאגר מאפשר דיווחי תקינות באופן וולנטרי ומיישם שיטת חתימת GPS באמצעות צילום משולב מיקום לקבלת מיקום מדוייק ואמין, על המכשירים שבמאגר אין אחריות מבחינת תקינות, אחזקה ומיקום.

מאגר המידע של מד”א מכונה “מאגר הדפיברילטורים הלאומי”, המאגר מכיל את כל העמדות החכמות של הארגון ובשנים האחרונות אף נפתחה קריאה לציבור לצרף מכשירים בבעלות פרטית למאגר, מכשירים אלו אינם בבעלות מד”א ולכן לא נמצאים תחת אחריותם.12 המידע שבמאגר משמש את מד”א בלבד והוא אינו פתוח לציבור. לאחר מספר שנים של ניתוק בין מאגר מד”א למאגר “איפה דפי”, בחודשים האחרונים נוצר שיתוף פעולה במסגרתו ניתן לצפות במידע ממאגר “איפה דפי” גם במאגר מד”א אשר משמש את מוקדי החירום הרפואי של הארגון. מאגר מידע נוסף מנוהל על ידי ארגון איחוד הצלה והוא כולל את העמדות החכמות שלהם המחוברות למוקד חירום איחוד הצלה ואת המידע המופיע במאגר “איפה דפי”. נכון לחודש פברואר 2022, נראה כי אין קישור מוסדר בין מיקומי העמדות של איחוד והצלה ומד”א. יניב שחר, מנהל אגף קהילה באיחוד הצלה, ציין במהלך ישיבת וועדת משרד הבריאות ב- 21.2.2022 ” אנחנו באיחוד הצלה פרוסים על בסביבות 40,50 מכשירים חכמים, לא על כלל הדפיברילטורים, עם פתיחה מרחוק דרך המוקד. המכשירים האלה לא נמצאים במוקד מד”א, אף אחד לא יודע עליהם”.[ 4.מתוך פרוטוקול דיוני ועדת הבריאות, 21.2.22. נכון לחודש 05.22, מיקומי עמדות איחוד והצלה מופיעות גם במוקד מד”א. מיקומי עמדות מד”א מנגד מופיעות במאגרי מד”א בלבד.]

בין ארגון מד”א ואיחוד הצלה קיים מתח ואף תחרות הפוגעת לעתים במענה הרפואי לציבור, סוגיה זו נידונה לעתים קרובות בתקשורת ואף הגיעה לגישור וניסיונות הסדרה במשרד הבריאות שאחראי על כלל אירגוני החירום והצלה בישראל.[ 5. ” איחוד הצלה בכתב הגנה נגד מד”א: “פועל כמונופול מסוכן”, אתר איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל, 11.3.2019] כחלק מניסיון ההסדרה בתחום, קודם בכנסת במהלך השנה האחרונה החוק לאיחוד מוקדי החירום הרפואיים ובמסגרת הדיונים המכינים לקריאה ראשונה נקבעה פשרה זמנית בין הארגונים באמצעות הוראת שעה לחצי שנה המחייבת  קשר ישיר בין המוקדים ושיתוף מידע מלא בקריאות חירום תוך דיווח על זרימת המידע למשרד הבריאות אחת לחודש, עוד נקבע שהצעת החוק תוקפא עד שיבחן מחדש שיתוף הפעולה בין האגרונים הנגזר מהוראה זו בתום חצי השנה.¹³

ניתן לומר שחוסר האסדרה בין הארגונים והכפילות במערכות המידע והמוקדים הרפואיים עלולים ליצור מצב של הכוונה לא יעילה למכשיר (מכשיר סמוך לאירוע דום לב שאינו מופיע במאגר המידע של המוקד לדוגמא) ולקשיים בהעברת מידע להזנקת צוות רפואי בזמני הטיפול הקצרים אשר יפגעו ברמת הטיפול הרפואי לתופעה. על פי פרופ’ שרון עינב, מנהלת טיפול נמרץ שערי צדק ויושבת ראש החברה הישראלית להחייאה, ישנו צורך בוער בהקמת מנגנון רישום וניהול מידע לאומי נטול אינטרסים שירכז את כל המידע על מכשירי המפעם ואירועי הדום לב. עינב מצביעה על כך שמצד אחד ישנו מחסור במכשירי החייאה במרחב הציבורי ומצד שני מכשירים רבים אינם מחוברים לאותם מאגרי המידע, חוסר הריכוזיות והאחידות מהווה בעיה שפוגעת בטיפול בנפגעים ובאחוזי השרידות.¹⁴

משתמשי הקצה

קיצור זמני הטיפול בנפגעי דום לב במרחב הציבורי מתבסס על תפעול מכשיר המפעם על ידי עוברי אורח טרם הגעת צוות חירום רפואי. על פי ליהי קורין, יזמית פרויקט “שמים לב”¹⁵ להעלאת המודעות וחשיפת הציבור למכשירים, אין כל בעיה בתפעול המכשיר מבחינה טכנולוגית וכל אדם מגיל 12 ומעלה מסוגל להפעילו ללא כל ניסיון. עם זאת, טוענת קורין, ישנה בעיה משמעותית בחוסר המודעות הציבורית לתופעת הדום לב ולאפשרות הטיפול היעיל באמצעות המפעם.  

בסקר שאלונים שבוצע בשכונת בבלי ושכונת שפירא בתל אביב בתאריכים 30.03.22 ו- 04.04.22 בהתאמה, נשאלו עוברי אורח ברחוב בנוגע לרמת ההיכרות שלהם עם מכשירי המפעם, השאלונים בוצעו במרחק פיסי של פחות ממאה מטרים מעמדת מפעם ציבורית. כ- 40% מהנשאלים (N=30) ציינו שהם רק שמעו על מכשיר המפעם, כ-13% בלבד טענו כי הם מכירים אותו היטב. כ-40% מהנשאלים טענו שלא יהיו מסוגלים להפעילו בעת הצורך וכ-13% בלבד טענו כי המכשיר פשוט להפעלה.

במטרה לבחון פערים בתפיסות וביכולות טכנולוגיות ודיגיטליות הקשורות בתפעול המכשירים במקמות שונים בעיר, בוצעו השאלונים בשתי שכונות בעלות רקע חברתי שונה. שכונת שפירא מוגדרת באשכול כלכלי-חברתי 3 ושכונת בבלי באשכול 8. ¹⁶ למרות פערים אלו, נראה שרמת המודעות ותחושת המסוגלות בתפעול המכשירים זהה בשתי השכונות ומעידה על רמת היכרות נמוכה עם המכשיר ואופן הפעלתו באופן כללי.

ביחס לשלב האקטיבי בו נדרש עובר האורח למצוא ולהביא את המכשיר הקרוב ביותר למקום אירוע הדום לב, ישנן מספר גישות לצורת ההכוונה היעילה ביותר. גישה אחת מתבססת על שימוש ביישומי טלפון חכם על פיה מהלך אופטימלי של סגירת מעגל טיפולי מתרחש כאשר עובר אורח מדווח למוקד חירום על אירוע דום לב והמוקד שולח לו באופן אוטומטי לינק ניווט לטלפון החכם באמצעותו הוא יכול למצוא את דרכו למכשיר הקרוב ביותר. גישה שניה מתבססת על הכוונה טלפונית בלבד של מוקדן בעל הכשרה לניהול האירוע הרפואי. גורם הבקיא בניהול אירועי חירום במוקד מד”א מעריך כי למרות שמבחינה טכנולוגית קיימת האפשרות לשלוח לינק ניווט, בזמני לחץ של התרחשות אירוע חירום רפואי רוב האנשים יתקשו בביצוע מטלות טכנולוגיות מסוג זה ויעדיפו לקבל הכוונה טלפונית ממוקדן אשר ינחה וילווה אותם בטלפון לאורך כל.

במסגרת השאלון, נשאלו עוברי האורח בשתי השכונות בנוגע לשלב האקטיבי בו נדרשים האנשים למצוא את מכשיר המפעם הקרוב ביותר לאירוע. בתשובה לשאלה – כיצד ניתן למצוא את מכשיר המפעם הקרוב ביותר?, 100% מתושבי שכונת שפירא (N=15) טענו כי הם לא יודעים איך אפשר למצוא מכשיר, לעומת -60% מתושבי שכונת בבלי (N=15). בנוסף, בשכונת בבלי כ-27% טענו שיתקשרו וישאלו במוקד מד”א, כ-13% אמרו שיבדקו באפליקציה או דרך האינטרנט בטלפון חכם. שאלה נוספת בחנה את העדפות הנשאלים להכוונה למכשיר באמצעות שיחה וליווי טלפוני או באמצעות לינק ניווט אוטומטי. מהנתונים עולה שבשכונת שפירא רוב האנשים העדיפו שיחה טלפונית ובשכונת בבלי היו העדפות לכאן ולכאן.

ביחס ליכולת הדיגיטלית, במידה וכלי העזר כגון אפליקציה ייעודית או לינק ניווט אוטומטי למציאת מכשיר יהפכו לסטנדרט בתפעול אירוע חירום של דום לב נראה כי למגמת הפער הדיגיטלי שהודגמה בין שתי השכונות משמעות רבה. במצב שכזה, חוסר יכולות דיגיטליות יתבטא כעיקוב בזמני הטיפול לנפגע דום לב וירידה בסיכויי השרידות בשכונת שפירא לעומת שכונת בבלי. במידה וכלים אלו אינם אפקטיביים במצבי לחץ וחירום רפואי, כמו שתואר, והם יישארו ככלי עזר משניים בלבד ביחס להכוונה וליווי קולי באמצעות המוקדן, נראה שרמת היכולות הדיגיטליות של עוברי האורח בשתי השכונות הן זניחות להצלחת סגירת המעגל הטיפולי. כיום, ברוב המקרים מתנהל האירוע הרפואי באמצעות ליווי והכוונה קולית של מוקדן מד”א ולכן ניתן לומר ביחס למציאות הקיימת שהפער הדיגיטלי שבין השכונות אינו בעל משמעות רבה.

החיים של מי שווים יותר?

בשנים האחרונות ישנה מגמה מבורכת של עליית מודעות והרחבת פרויקטי ההצבה של עמדות מפעם חכמות במרחב הציבורי. עם זאת, נראה כי מגמת הפרישה במצב הקיים בישראל מגבירה מצב של אי שוויון מרחבי בו בערים ושכונות בעלות יכולות כלכליות גבוהות יוצבו יותר מכשירים ציבוריים מאשר במקומות בעלי יכולות כלכליות נמוכות.  בנוסף, כפילות במערכות הדיגיטליות; מאגרי המידע, המוקדים ואפליקציות קצה שונות, פוגעת ברמת הטיפול הרפואי ומפלה לרעה קהלי משתמשים שונים. ציבור משתמשי מוקד איחוד והצלה כדוגמא, יקבלו מענה רפואי פחות טוב מאשר משתמשי מוקד מד”א מאחר ועמדות מד”א הרבות לא יופיעו במערכות המידע שלא משויכות אליו.

לנקודות אלו יש להוסיף את פערי הידע והיכולות הדיגיטליות בין שכונות בעיר תל אביב אשר לא מהוות כיום גורם משפיע משמעותי על איכות המענה הרפואי לתושבים אך עלולות להפוך לכאלה אם תגבר ההישענות על כלי העזר הדיגיטליים.

אין  ספק שכל הגופים, הארגונים והמתנדבים הפועלים בתחום מכשירי ההחייאה הציבוריים שואפים לשפר את המענה הרפואי לתופעת הדום לב ולהציל חיים ועל כך הם ראויים להערכה רבה. עם זאת, נראה כי חוסר ההסדרה ולקיחת האחריות על התחום ברמת משרדי הממשלה, הרשויות המקומיות וארגוני ההצלה גורם למענה רפואי לא מיטבי לתושבים ואף תורם למצב של הצבה אי שוויונית, כפילות מערכות דיגיטליות ופערי מידע בין ערים ושכונות בישראל. זוהי נקודת מפתח אותה יש לשנות על מנת לקדם ולשפר את השירות הרפואי-עירוני לרמת יעילות ונגישות טובה יותר לציבור הרחב.