מודלים לתכנון עירוני ואזורי של סביבות בריאות: פנינו לאן?

הזיקה בין בריאות לתכנון עירוני רלוונטית מתמיד, אך מה הן סביבות חיים בריאות? דווקא בעידן הקורונה יש לשאול כיצד יכול התכנון לתרום לבריאות הציבור, בניגוד למצב כיום שבו מקדמות הערים בעיקר אזורים ממותגים של תעשיית הבריאות. מאמרה של פרופ’ אן פורסיית’ מציע קידום ערים בריאות באמצעות שילוב בין הגישות הכלכליות לחברתיות.

מהי סביבת מגורים בריאה וכיצד יכול התכנון ליצור סביבות כאלו ברמה העירונית והאזורית? התשובה לכך נתונה לגישות שונות הנעות בין תפיסה “חברתית” נורמטיבית שמטרתה קידום בריאות הציבור לבין גישה “אינדיבידואלית” יזמית המבקשת לקדם רווח כלכלי. המתכננים נוטים להכיר את הגישה הראשונה, על אף שבפועל היא מיושמת בצורה חלקית ואינה “מספקת את הסחורה”. לעומתם, גופי הממשל והיזמים נוהים אחרי הגישה השנייה האטרקטיבית והממותגת. כך צצו בשנים האחרונות מתחמים של תעשיית הבריאות, הביוטק והדיגיטציה הרפואית,¹ אולם הם חסרים ואינם מקדמים את בריאות הציבור במובן הרחב, כלומר אינם מייצרים סביבות מגורים בריאות.

פרופסור אן פורסית’ מהרווארד, חוקרת בתחום הקיימות ‘ערים בריאות’ (Sustainable and healthy cities) פירסמה מאמר בנושא בשנת 2019: What is a healthy place? Models for cities and neighborhoods, בו היא טוענת כי מתכננים צריכים להכיר את הגישות הכלכליות על מנת לבנות ולפעול מתוך גישה חדשה שתקדם סביבות בריאות, מתפקדות וברות קיימא.²

ברשימה זו אסקור בקצרה את הנסיבות שהובילו להתפתחות הגישות השונות ואת מאפייניה של הסביבה הבריאה, בהמשך אציג את שלושת הטיפולוגיות של סביבות בריאות שמציגה פורסיית במאמרה והפוטנציאל הגלום בשילובן.

התפתחותן של נקודות המוצא השונות ליצירה של סביבות בריאות: כרונולוגיה

השאיפה לכונן סביבות חיים ציבוריות בריאות עומדת בבסיס צמיחתו של מקצוע התכנון בסוף המאה ה-19 כריאקציה לסביבות הסלאמס שסבלו מזיהום תעשייתי ותברואתי. תנועות לקידום בריאות הציבור ותנועת ערי הגנים התוו את הטיפול הממסדי בבעיות אלו הן דרך אספקת דיור ותשתיות ציבוריות ראויות והן בניסיון לייצר הנדסה חברתית. בשנות ה70 עם הטיפול בסביבות החיים המזוהמות קיצונית עבר המיקוד לטיפול בבריאות הקבוצות הפגיעות והחלשות ביותר בחברה.³ אל מול תפיסה זו, ניצבות גישות שעיקרן פיתוח כלכלי. הללו התפתחו עם עלייתו של השוק הפרטי בעידן הליברלי והנאו-ליברלי ומקשרות בין אספקת שירותי בריאות לצמיחה של תעשיות קשורות, באמצעות קידום מתחמים ריכוזיים של תעשייה ותעסוקה בשילוב בתי חולים ומוסדות אקדמאיים. נקודת המוצא הרעיונית היא האמונה ב”חלחול כלפי מטה”, כלומר יצירת תועלת עקיפה לכלל הציבור מהצמיחה הכלכלית שתייצר מקומות עבודה ורווח שחלקו יושקע חזרה בעיר.

טיפולוגיה “בסיסית” של סביבה בריאה מתוכננת בשכונת Hammarby Sjöstad בשטוקהולם, שוודיה. קשר לטבע הוא בדרך כלל מימד מרכזי בסביבות אלו. (צילום: La citta vita, Flickr)

כיצד מזוהה ונמדדת סביבה בריאה? שישה מאפייני מפתח

סקירת מגוון דוגמאות לסביבות בריאות בספרות העלתה שישה מאפייני מפתח שעליהם להתקיים בכדי שסביבת חיים תוגדר בריאה:

• • הימצאותן של אוכלוסיות בריאות

אזורים בהם ריבוי דיירים ועובדים בריאים יזוהו כסביבות בריאות.⁴ בריאותם תאופיין על פי הגדרות רחבות הכוללות היבטים של חברה ורווחה.⁵ חשוב לסייג מקרים בהם בריאות האוכלוסייה אינה קשורה בסביבה אלא בנסיבות חיים, לדוגמא מעמד סוציו-אקונומי גבוה שתומך באימוץ מנהגים בריאים וביצירת הון חברתי.

• • הימצאותם של שירותים ותשתיות תומכות

עיר או אזור שיש בהם אספקת שירותים ותשתיות איכותיות ונגישות, כמו קופות חולים או מערכות שטחים פתוחים. תשומת לב נדרשת לכך שחלק מהתכונות שנחשבות חיוביות ורצויות, למשל ‘עירוב שימושים’ עשויים להיות בעיתיים לחלקי אוכלוסייה מסוימים, כמו למבוגרים מאוד שמדרכות סואנות מסכנות אותם.

• • היקף וקנה מידה של פרויקטים: פיזי ונושאי

קיימת דיכוטומיה בין פרויקטים קטנים המספקים מענה מקיף – למגוון סוגי אוכלוסייה, בעיות בריאות וגורמי סיכון כמו בחלק מהכפרים האקולוגיים או ממיזמי ‘קו-האוסינג’,⁶ לפרויקטים בקנה מידה אזורי המתקשים לספק מענה כזה ומתמקדים בחדשנות בנושאים בודדים או בקבוצות אוכלוסייה ספציפיות בלבד.⁷

• • זמן

מקום בריא נמדד ביכולתו להישאר כזה לאורך זמן. חלק מהמקומות שאימצו תכניות לערים או קהילות בריאות איבדו במשך הזמן מימון, תמיכה פוליטית או עניין. לעומתם מקומות מוצלחים במיוחד התייקרו במשך הזמן והפכו למקומות של בעלי זכויות יתר בלבד.

• • תעדוף האדם מול הסביבה

קיימת חפיפה רבה בין המודלים של ה’עיר הבריאה’ לאלו של ערים חסינות או מקיימות. אזורים אלו יכולים להיות בריאים כתוצאה עקיפה, אבל הדגש אינו על בריאות האדם כמו על הסביבה ולעיתים מוטה לכך עד כדי הזנחת הפרמטרים האנושיים.

• • אסטרטגיות משולבות

קידום אחת מאסטרטגיות הפעולה– פיתוח הסביבה הפיזית או הנעת תכניות חברתיות בלבד, אינו אפקטיבי. גורמים ביולוגיים, התנהגותיים ושל מעמד סוציו-אקונומי מושפעים במידה מועטה מיישום נפרד כזה. סביבת חיים בריאה ברת-קיימא תיישם גישות אסטרטגיות משולבות.

קהילה בריאה המיועדת לגיל השלישי (Retirement community) בארה”ב. פרוייקטים מסוג זה מספקים מענה מקיף לאוכלוסייה ספציפית, ברובם רחבי היקף ומופרדים פיזית. (צילום: Robert R Gigliotti, flickr)

טיפולוגיות של סביבות בריאות

מתוך גוף המחקר והתיאוריה בנושא פיתוח סביבות בריאות זוהו שלושה סוגים נפוצים של ערים ושכונות:

1. 1. טיפולוגיה “בסיסית”: סביבות בנויות או קהילות בריאות

העיר או השכונה מפותחות בכדי לתמוך בסגנונות חיים בריאים בשתי דרכים המיושמות בנפרד או יחד: תכנון ועיצוב הסביבה הפיזית; תכניות המניעות שיתופי פעולה קהילתיים והשתתפות ציבורית.

• • • • סביבות בנויות בריאות

הנחת היסוד מאחורי סביבות אלו היא שהסביבה הפיזית יכולה לייצר ולשמר בריאות. קשר לטבע הוא בדרך כלל מימד מרכזי בסביבות אלו ולצדו היבטי חוסן עירוני כמו איכות סביבה והגנה מזיהומים, פגעי טבע ואסונות וקידום של חיים חברתיים-קהילתיים. זוהי החשיבה המרכזית בעולם התכנון והעיצוב בעשורים האחרונים. סביבות אלו נוטות להיות מעוצבות בקשיחות על ידי מבוגרים ובעבורם.

• • • • מסגרות קהילתיות בריאות

תכניות מקומיות שנוסדו החל מאמצע שנות ה80 בעקבות התכנית לערים בריאות של האו”ם UN Healthy Cities אלפי ערים מסביב לעולם הצטרפו לתכנית והתאגדו ברשתות ארציות ובין-לאומיות, כולל בישראל.⁸ תכנית האו”ם מבקשת לטפל במנעד רחב של גורמים שמשפיעים על בריאות מכלכלה דרך אספקת שירותים, השתתפות ציבורית ועד המערכת האקולוגית באמצעות תיאום בין המגזרים הציבורי, הפרטי ארגונים אזרחיים והציבור, אך בפועל התכניות העירוניות שנגזרו ממנה עד כה הן חד ממדיות.⁹ גם פרויקטים עירוניים חברתיים שונים, כמו במסגרת ‘שיקום שכונות’ ואחרים, יכולים להוות מסגרות קהילתיות בריאות.

1. 2. קהילות ידידותיות-גיל (Age-friendly)

גישה דומה לראשונה, אך בשונה ממנה מיועדות לטפל בפלח אוכלוסייה מצומצם. קהילות אלו משתמשות בקריטריון הגיל כפריזמה לשיפור סביבות רב דוריות באמצעות התמקדות בצרכיהם של ילדים או אנשים מבוגרים מאוד, תוך מתן חשיבות לשילובם בקבלת החלטות:

• • • • קהילות ידידותיות לגיל השלישי

תכניות ייעודיות לגיל השלישי הותנעו בעולם החל מ-2005 בעקבות השקת תכנית גג של ארגון הבריאות העולמי שהתייחסה לפלח האוכלוסייה הגדל של מתקשים בניידות, תפיסה חושית ותודעה. המיזמים שמים דגש על עידוד הקהילתיות והשתתפות בקבלת החלטות לצד אספקת שירותים. ברובם הם רחבי היקף ומופרדים פיזית.¹⁰ לאחרונה התווסף מודל קהילה מעורבת גילאית, המשלב אופציות דיור ושירותים לגיל השלישי במסגרת השכונתית.¹¹

• • • • קהילות ידידותיות לילדים

בשנת 1996 UNICEF פרסמו את מיזם Child Friendly Cities המתמקד בזכויות הילד והתפתחותו, אותה אימצו כ-100 ערים ברחבי העולם.¹² התכנית חותרת להגדלת העצמאות של הילדים – במשחק, בהתניידות ושיטוט, פעילות פיזית, אינטראקציה חברתית, חקר חופשי וגירויים. התכניות כוללות מעבר לסטנדרטים פיזיים של עיצוב, בטיחות ונגישות ואספקת שירותים גם הקמת ארגונים, מדיניות ציבורית ושיתוף ציבור של הילדים כמשתמשים.¹³

1. 3. ערי תעשיית בריאות

בשונה מהקודמים, המודלים התעשייתיים-טכנולוגיים שייסקרו אינם מקודמים על ידי מוסדות האמונים על דאגה לבריאות הציבור או מתוך ערכים תכנוניים נורמטיביים אלא על ידי בעלי אינטרסים כלכליים ועל כן נוטים ללקות בשיפור הבריאות ברמה הקהילתית. עם זאת, טיפולוגיות אלו מושכות את מרבית העניין ותשומת הלב של מקבלי ההחלטות שתרים אחר מיתוג וצמיחה כלכלית.

• • • • עיר תעשיית בריאות

תעשיית שירותי הבריאות מהווה את המנוע הכלכלי להתקיימות האזור. הפעילויות הכלכליות המרכזיות כוללות מחקר ופיתוח, ייצור מתקדם ותיירות מרפא. במרבית המקרים משולבים אספקת דיור, קמפוסים אקדמיים ובתי חולים.¹⁴ הפיתוח נעשה כ”חיזוק” של מתחם קיים או הקמת חדש.

• • • • “עיר חכמה” בריאה

מבוססת על שימוש במגוון טכנולוגיות מתקדמות הנצברות ספורדית כתלות בפיתוחים הטכנולוגיים, בדרך כלל ללא חשיבה מסנכרנת ביניהן לבין עצמן או להיבטים בריאותיים אחרים. אלו מתאפיינות בשימוש בחיישנים, מצלמות ואפליקציות למיניהם, הן שצמודים לאדם והן במרחב הבנוי, לטובת ניטור מדדים פיזיים והן ברמה קהילתית לטובת ניהול שירותים ציבוריים.¹⁵

מרכז מחקר הבריאות העירוני של העיר Kashiwanoha ביפן, בו מתבצעים איסוף וניתוח מידע בריאותי של תושבי העיר. (צילום: mh20, photozou)

כיצד יכולים המתכננים לקדם אזורים בריאים ברי קיימא? המפתח – אסטרטגיות משולבות

לפי אן פרוסיית, היישום הנפרד עד כה של הגישות שהוצגו, הכלכליות כמו גם הנורמטיביות, הוכיח כי אינו מסוגל לתמוך במגוון הבעיות של האוכלוסיות השונות בחברה. פרויקטים בהיקף אזורי ועירוני מצליחים לטפל בבעיות או במגזרים ספציפיים בלבד. יתרה מכך, סדר העדיפות של מקבלי ההחלטות בכל הנוגע לפיתוח פרויקטים בריאותיים גדולים מוטה כלפי מיזמים תעשייתיים וטכנולוגיים. בקרבם כמו גם בין המתכננים השיח של בריאות ורווחת הציבור נדחק לשוליים תחת שיחים אופנתיים וחדשים כקיימות, עירוניות וחוסן – שאינן בדגש זה. באם כבר נוכח שיח בריאותי הוא קשור בראש ובראשונה בחדשנות טכנולוגית. בנסיבות הנוכחיות, בהן הצרכים האנושיים נדחקים לתחתית סדר העדיפויות, מתן מענה בריאותי לציבור הרחב במסגרת פרויקטים בקנה מידה עירוני ואזורי מהווה צורך אקוטי.

לכן טוענת פורסיית, הכרת מנעד הגישות לפיתוח סביבות בריאות הינה קריטית להתמודדות עם בעיה זו, שכן המפתח לקידום אזורים בריאים ברי קיימא טמון בפיתוח ויישום של אסטרטגיות משולבות: ערים ואזורים בריאים “בסיסיים” ייתרמו הן מניואנסים מבוססי גיל של עיצוב ושירותים,¹⁶ הן מאיגודם תחת רשתות ארציות ובין לאומיות, שישמשו בסיס יציב לאורך זמן ופלטפורמה לשיתוף ידע שיאפשר אדפטיביות¹⁷והן מהנעת תכניות מקומיות של רווחה והעצמת הקהילה.¹⁸ גרסה זו של הקהילה הבריאה המשלבת בין סביבה בנויה לשיתוף פעולה אזרחי צריכה להוות את עמוד השדרה של כל גישה מקיפה, והיא יכולה להיתרם מאוד משילוב הממד התעשייתי-טכנולוגי, שיגדיל את העניין בקרב המגזרים הממסדי הפרטי והאזרחי ויעזור בהערכה של תוצאות ההתערבות התכנונית. גישות הוליסטיות מבוססות שיתופי פעולה אינטר-דיסציפלינריים ואינטר-סקטוריאליים, גמישות ואדפטיביות, יוכלו לייצר מקומות בריאים עדכניים ורלבנטיים חסינים וברי-קיימא.

לסיכום, פורסיית מציעה למתכננים לעשות אינטגרציה בין הכלכלי לנורמטיבי. גישה זו מעלה שאלות – האמנם  הגישה הנורמטיבית תצליח להתקיים לצד זו הכלכלית או תידחק תחתיה? האם ניתן לקדם את בריאות הציבור כחלק מתעשייה?  מה הטכנולוגיה, אם בכלל, יכולה להציע מבחינה נורמטיבית – האם יש לה את היכולת לספק, מעבר לניטור בריאות היחיד וניהול שירותים קשורים, איכויות אנושיות ותועלות חברתיות? טכנולוגיות עשויות להגדיל את אי השיוויון (בשל מגבלות נגישות ומגמות הפרטה) וכך לקבע את המצב הנוכחי בו ניתן מענה לאוכלוסיות מסוימות בלבד ואף להעצים שסעים חברתיים בקהילה. כמו כן התושבים עשויים להפוך למשועבדים תמידית כספקי המידע של החברות. על רקע הסיטואציה המאתגרת העכשווית בה הנורמות האנושיות נדחקות לשוליים, אין ספק שיש לחשוב על הטכנולוגיה כאמצעי ולא כמטרה, אחרת היא תיצור את ההפך מן הרצוי.