כיצד השפיע שינוי בתפיסת הטיפול בחולי נפש על הזירה העירונית? לאחר שנסגרו מוסדות טיפול בארצות הברית מצאו עצמם רבים חיים כחסרי בית במרכזי הערים. חוקרים כינו את המציאות העירונית החדשה "נופים של ייאוש". כיום יש לחשוב מחדש על שיטות הטיפול באנשים בצורך וכיצד לארגן מחדש את הנוף של הדאגה

במחקר הגאוגרפי ניכרת פריחה בתחום הגאוגרפיה של דאגה/טיפול (caring) בשנים האחרונות (לרשימה הקודמת בסדרת "הגאוגרפיה של דאגה"). גאוגרפים בחנו את המרחבים, היחסים, הרגשות של caring בחברה העכשווית והראו כיצד הנוף של הדאגה משתנה כל הזמן.1 ההקשר הגאוגרפי שזור לכל אורך הדיון בסוגיות של דאגה/טיפול ובהבנייה של הסדרי הטיפול/דאגה בחברה. האם הטיפול קורה בבית במרחב הפרטי או במרחב הציבורי? כאשר הוא מתרחש במרחב הציבורי היכן הוא מתרחש, במוסדות מחוץ לעיר (כפרי נוער, בתי חולים לחולי נפש, בתי אבות סגורים, מוסדות סיעודיים, בתי כלא) או בתוך הקהילה, בתוך העיר. וגם אז ישנן וריאציות הנובעות מתפיסות עולם שונות לגבי מידת האינטגרציה בקהילה, הנראות, והמתח בין פרטי לציבורי. למשל בתי אבות שבתוכם גני ילדים או חוגים לקהילה לעומת מבנים מבודדים, דירות של מתמודדי נפש הפזורות בשכונה, הוסטלים בתוך שכונות מגורים, או בתי חולים פסיכיאטריים המתפקדים כסביבה עצמאית. המתח בין פרטי לציבורי לא נוגע רק למרחב אלא גם למודל מימוני, האם אלו שירותים שמספקת המדינה או השוק, במידה ותפקידי הטיפול/דאגה עוברים הפרטה או הסחרה, מה מידת הפיקוח של המדינה, האחריות שלה, ההוגנות של אותו שוק מבחינת תנאי ההעסקה, ואיכות הטיפול.

כל אחד מהמודלים הללו משקף תפיסת עולם טיפולית וחברתית אחרת ולכן הם גם השתנו לאורך השנים, ממודל של טיפול במוסדות גדולים המנוהלים בידי המדינה, למודל מבוזר של טיפול בתוך הקהילה. כל מודל מייצר אינטראקציות שונות במרחב בין אוכלוסיות שזקוקות לטיפול לבין אוכלוסיות 'נורמטיביות', מעצב את מידת השליטה של אנשי מקצועות הטיפול באוכלוסייה המטופלת ובונה את הדימוי, הערך העצמי והזהות של מקבלי הטיפול.  בחלק הבא אציג כיצד שינוי במדיניות ציבורית של טיפול באוכלוסיות נזקקות הוביל לשינוי בזירה העירונית. דרך הדוגמה של תהליך הדה-מיסוד של מוסדות בריאות הנפש בארצות הברית והשלכותיו העירוניות, אצביע על מערכת היחסים בין תהליכים חברתיים, ובמקרה זה שינויים בתפיסת הטיפול, לבין התהוותן של צורות מרחביות ספציפיות בעיר.

'נופים של ייאוש'- בעיית חסרי הבית בזירה העירונית כתוצאה מתהליך הדה-מיסוד

במשך מספר חודשים גרתי בסן פרנסיסקו, בשכונה מבוקשת ומתחדשת ב'דאון טאון' העיסקי של העיר, שכונת מרקט. לא ידעתי שהדירה הקרובה לרכבת התחתית, לרחוב קניות מרכזי ולמוזיאון לאומנות עכשווית, יושבת במרחק כמה פסיעות מצומת הסמים המרכזית  בעיר. במרכז הפיננסי של העיר (ה'דאון טאון') מרוכזים מרבית חסרי הבית והמשתמשים בסמים. כישראלית, הנוף של חסרי בית, בעיקר גברים שחורים, שמסתובבים בבלויים, מזריקים ברחוב ויושבים בקבוצות בכיכרות, פינות רחוב ופארקים, היה לא מוכר ומפחיד.  שאלתי אנשים שחיים שם מדוע זה ככה והאם אין להם מענה טיפולי. התשובה שקיבלתי היא שמזג האוויר של סן פרנסיסקו מושך אותם ומישהו זרק שזה קשור בסגירת המוסדות לחולי נפש מתישהו בשנות השמונים. לתהליך הזה קוראים דה-מיסוד (או אל-מיסוד) ולנוף העירוני שנוצר בעקבות כך, של חסרי בית שרועים ברחוב, קוראים החוקרים "נופים של ייאוש" (Landscapes of Despair).2

אזור הטנדרליון בסן פרנסיסקו, עשור לאחר תהליך הדה מיסוד, עשרות מצאו עצמם חיים ברחוב בערים המרכזיות (צילום: Yair Haklai, Wikipedia)

בשנות השישים והשבעים של המאה הקודמת התגבשה תנועה בארצות הברית וקנדה שביקרה את הכליאה והטיפול באוכלוסיות חולות (נכים קשים, מוגבלים שכלית וחולי נפש) במוסדות סגורים, מה שהאיץ את תהליך של הדה-מיסוד. עד אז הגישה ששלטה בטיפול בחולי נפש, אסירים, נכים ומוגבלים הייתה תפיסה של הרחקה מהחברה ובידוד חברתי באמצעות מוסדות אשפוז גדולים, שתופעלו על ידי המדינה. בשנות השישים הופנתה ביקורת רבה כלפי אותם מוסדות על כך שאינן מספקים טיפול נאות ותנאים פיזיים ראויים. המטופלים נתפסו כמי שחיים תחת דיכוי, כפייה ותנאים קשים. המחשבה על זכויות אדם ופילוסופיה ליברטנית החלה לחדור אל השיח והמחשבה הטיפוליים ולחזק את הטענה שהמיסוד עושה יותר רע מאשר טוב, ושהוא כרוך בהפרה והתעללות בזכויות אזרח. אותה תנועה חברתית שקראה לדה-מיסוד (Deinstitutionalization) האמינה שצריך לפרק את המוסדות הגדולים ולעבור לטיפול מבוסס קהילה. כלומר להחזיר את האנשים לחיים עצמאיים ולספק להם טיפול דרך מרכזים לבריאות הנפש בקהילה. התפתחות בתחום התרופתי הראתה כי ניתן לשלוט בהתנהגויות של מטופלים וחיזקה את הקריאה לרפורמה בתחום הטיפול: מאשפוז לטיפול בקהילה. המדינות קיבלו  תמיכה כספית פדרלית לפיתוח מענים בקהילה ושמחו להסיר מעליהם את האחריות הכלכלית למימון בתי החולים ומוסדות הכליאה והאשפוז. כך החל תהליך הדה-מיסוד.

בשנות השישים והשבעים ביקורת על הכליאה והטיפול באוכלוסיות חולות במוסדות סגוריםהובילה לתהליך של דה-מיסוד והחזרת האוכלוסיות לטיפול בקהילה. התפיסה המוסדית גרסה הפרדה מרחבית ובידוד של האוכלוסיות בצורך מיתר החברה. מוסד חולי נפש נטוש (צילום: pxfuel.com)

אם כך מדוע עשור לאחר מכן מרכזי ערים רבות בארצות הברית וקנדה התמלאו באנשים חולים או בעלי קשיים שונים, שמצאו עצמם חסרי בית? מדוע נוצרו מה שמכנים החוקרים "גטאות של תלות"?

בספר Landscapes of Despair: From Deinstitutionalization to Homelessness, מראים החוקרים מברקלי, כיצד מדיניות חברתית בתחום הרווחה שלא תוכננה ויושמה כהלכה, הובילה למציאות מרחבית שהם מכנים: גטואיזציה. האוכלוסיות ששוחררו מהמוסדות נמשכו אל אזורים ספציפיים במרכז העיר (inner city), אזורים עניים שתלויים בשירותים וארגוני סיוע. שם יכלו למצוא הזדמנויות לדיור זול וזמני, הזדמנויות לעבודה והתפתחה בהם כלכלה לא פורמלית. שם יכלו  למצוא תמיכה מארגוני סיוע ועם הגעתם לשם הם משכו שירותי סיוע נוספים שהפכו לאבן שואבת לאנשים נזקקים נוספים. כך התחיל המעגל של הגטו המחזק את עצמו, טוענים החוקרים. החזון של טיפול בקהילה במרבית המקרים נכשל, רבים מהמשוחררים נכלאו שוב (אושפזו, נכלאו) או נשארו מודרים ובודדים בצדי הדרך, ברחובות העיר.

אין זה כדי לומר שהמטרה הראויה של טיפול בקהילה היא פרדיגמה שגויה טוענים המחברים, או שיש לחזור למודל האשפוז חלילה. כמתכננים עירוניים הם לא רק מנתחים את המדיניות הציבורית והשלכותיה המרחביות, אלא גם מספקים המלצות. ספרם מדגיש את הממדים הגאוגרפיים של מתן שירותי טיפול ורווחה ואת ההשלכות החברתיות-מרחביות של מדיניות ציבורית חברתית. למהלך הדה-מיסוד היו השלכות רבות על הזירה העירונית ועל סקטור מתן השירותים. נוצרו תופעות רבות של התנגדויות תושבים בשכונות ואזורים חזקים (ראה את המאבק בזכרון יעקב שהתרחש לאחרונה בישראל). ונוצרה מערכת מורכבת של מתן שירותים בידי גופים שונים. היו שכינו זאת 'שמיכת הטלאים של השירותים הקהילתיים' כדי לתאר את המצרף של הארגונים (ארגוני מדינה, רשות עירונית, ארגוני התנדבות, ארגוני כנסיות, עמותות). נוצרה כלכלה מעורבת של דאגה/טיפול שמתרחשת במסגרות פורמליות לצד מסגרות לא פורמליות, בידי אנשי מקצוע ובידי מתנדבים וארגונים ללא מטרות רווח. 3

הספר פורסם בשנות התשעים, מאז חלו שינויים פרדיגמטיים נוספים בתחום של טיפול בחסרי בית, חולי נפש ואוכלוסיות נוספות. מגמות חדשות צמחו בין היתר כתגובה למשבר בטיפול שהוביל לריבוי של אנשים חולים או בקשיי תפקוד החיים ברחוב. מודל דיור תחילה הוא אחד הפתרונות העכשוויים, ששוב מציע הסדרה מרחבית שונה ומארגן מחדש את האופן שבו המדינה ו/או הסקטור המקצועי מספקים טיפול/דאגה לאוכלוסיות בצורך.4

המקום של דאגה/טיפול במדיניות ניאו ליברלית

 בגיליון מיוחד שעסק בנושא של דאגה/מקום בהקשר גאוגרפי והתפרסם בשנת 2017,5 עסקו הכותבים ברפורמה של מוסדות טיפול/דאגה על רקע מה שהם מכנים 'אקלים של צנע'. כלומר מדיניות של צמצום משאבים ציבוריים בתחומי רווחה בעידן הניאוליברלי, שממשיך עוד יותר את נסיגתה וצמצומה של מדינת הרווחה. ככל שהמדינה נסוגה מטיפול באוכלוסיות אם באופן ישיר ואם בצמצום התקציבים לארגונים שמטפלים, משתנה הגאוגרפיה של הדאגה.  החוקרים טוענים כי על כן היום אנחנו יכולים למצוא אותה במקומות חדשים שלא עוצבו או ייועדו לשם כך. למשל עם סגירתם של מוסדות טיפול או מוסדות יום של טיפול במבוגרים ונכים, הם יותר ויותר נאלצים להיות בבתיהם ולהסתמך על סקטור ההתנדבות והמגזר הפרטי לצד משפחה וחברים שנושאים בנטל באופן נרחב יותר. במובן זה כאשר הטיפול/דאגה הופך להיות מבוזר יותר, מעורב בשחקנים רבים יותר ובמקומות לא פורמליים,  קשה יותר לזהות ולמפות את הנוף של הדאגה.

לגאוגרפיות פמיניסטיות הייתה תרומה משמעותית למפנה בשיח על טיפול/דאגה מעיסוק בתלות ואספקת שירותים, אל עבר עיסוק ביחסים של דאגה, ואקטים או פרקטיקות  של דאגה במובן הרחב שמתרחשים במרחבים רבים בחיי היומיום. רוזי קוקס (2013)  בוחנת איך טיפול/דאגה מובנים בתוך יחסים סחירים כאשר השוק הפרטי מספק יותר ויותר תפקידים של טיפול, תחת מגמות של הפרטה ונסיגת מדינת הרווחה. זה משנה את איך שהטיפול ניתפס וגם את המקום שבו הוא מתרחש. 6 ואילו שרה אטקינסון (2011) טוענת כי care יותר מאשר דאגה, זו פריזמה שמאפשרת לגאוגרפים להתערב באופן ביקורתי בשורה של סוגיות פוליטיות הנוגעות בשאלות של בחירה, זכויות, אחריות, יחסים ואתיקה.7 ברשימה הבאה אדון באתיקה של דאגה וכיצד היא מציעה תפיסה מוסרית ואף חזון חברתי חדש.

לרשימה הקודמת בסדרה

לרשימה הבאה בסדרה

 

 

  1. Andrew Power and Edward Hall, “Placing Care in Times of Austerity,” Social & Cultural Geography 19, no. 3 (April 3, 2018): 303–13, https://doi.org/10.1080/14649365.2017.1327612
  2. Michael J. Dear and Jennifer R. Wolch, Landscapes of Despair: From Deinstitutionalization to Homelessness (Princeton University Press, 2014)
  3. Power and Hall, “Placing Care in Times of Austerity.”
  4. Deborah Padgett, Benjamin F. Henwood, and Sam J. Tsemberis, Housing First: Ending Homelessness, Transforming Systems, and Changing Lives (Oxford University Press, 2016)
  5. Power and Hall, “Placing Care in Times of Austerity.”
  6. Cox, R. (2013). Gendered spaces of commoditised care. Social & Cultural Geography, 14, 491499.
  7. Atkinson, S., Lawson, V., & Wiles, J. (2011). Care of the body: Spaces of practice. Social & Cultural Geography, 12, 563572